支氣管擴(kuò)張咯血的藥物治療，收藏！

2017-09-04 來(lái)源：掌上醫(yī)訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：支擴(kuò)咯血可為小量咯血，表現(xiàn)為血絲痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。預(yù)防和治療大咯血非常重要，止血措施包括藥物、介入、外科手術(shù)。筆者年資尚幼，見(jiàn)到或親自管理的需要介入或外科處理的大咯血畢竟還少，所以本文主要介紹藥物止血。

　　一.支擴(kuò)止血原則

　　筆者認(rèn)為第八版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于支擴(kuò)止血的原則很不錯(cuò)：對(duì)反復(fù)咯血的患者，如果咯血量少，可以對(duì)癥治療或口服卡巴克洛（安絡(luò)血）、云南白藥。若出血量中等，可靜脈給予垂體后葉素或酚妥拉明；若出血量大，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮介入栓塞治療或手術(shù)治療。

　　小量咯血，可予休息、止咳、鎮(zhèn)靜等，但不應(yīng)該使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，患側(cè)臥位，保證氣道開(kāi)放，注意防止窒息，準(zhǔn)備配血。咯血量多的話可以輸血。還要格外注意：保證大便順暢。

　　那何為大咯血呢？

　　2012支擴(kuò)專家共識(shí)指出：一次咯血量超過(guò)200ml或24h咯血量超過(guò)500ml為大咯血，嚴(yán)重可窒息。

　　200ml是什么概念呢？

　　病房最大的注射器似乎50ml，一次性飲水杯一般150ml，家用飯碗一般有200ml左右，如果你的患者一次咯血量用碗來(lái)盛的話剛好斟滿，如果是直接吐地上的話，估計(jì)有一灘血，攤開(kāi)面積大約跟14寸筆記本電腦那么大，畢竟患者不是等有碗盛住的時(shí)候才咯血。

　　二.大咯血窒息搶救

　　1、保持呼吸道通暢：立即用吸引器清除氣道內(nèi)血凝塊，若來(lái)不及，可用手摳。保持頭低足高俯臥位，拍健側(cè)背部，以利血液流出。

　　2、若窒息嚴(yán)重，情況緊急，可考慮氣管切開(kāi)。

　　3、高流量吸氧。

　　三.主要止血藥物

　　支擴(kuò)止血藥物包括：垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安絡(luò)血）、云南白藥、維生素K1、普魯卡因、酚妥拉明等。

　　1、垂體后葉素

　　這是中大咯血首選藥物，小量咯血（血絲痰）可能就殺雞不用宰牛刀了。江湖上人稱“內(nèi)科止血鉗”.機(jī)制是收縮肺動(dòng)脈，肺血流減少，從而止血。但要注意其禁忌癥（高血壓、冠心病、孕婦等），有人認(rèn)為可以與硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物聯(lián)用，那么就可以較為放心地用在病情相對(duì)穩(wěn)定的高血壓、冠心病患者身上。使用方法：5-10U垂體后葉素加入20-30ml生理鹽水或糖水中緩慢靜注（15分鐘），然后使用10-20U加入5%GS500ml靜滴，一天總量不要超過(guò)30-50U。

　　2、酚妥拉明

　　比較出名的是諾華制藥的立其丁針，酚妥拉明是擴(kuò)血管劑，與垂體后葉素的作用相反，舒張外周小血管，使肺血流量減少，俗稱“內(nèi)放血”,故也可用于咯血治療。使用方法：酚妥拉明5-10mg加20-40ml生理鹽水靜注，然后10-20mg加500ml生理鹽水靜滴。還有文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)用垂體后葉素和酚妥拉明，據(jù)報(bào)道效果優(yōu)于單用二者。

　　3、促凝血藥

　　是指能加速血液凝固或降低毛細(xì)血管通透性，促使出血停止的藥物。這部分藥物很多，臨床上也經(jīng)常使用，而且常聯(lián)合使用。但這類藥物主要適用于因凝血功能障礙所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但療效不確切。所以如果是支擴(kuò)大出血的話，單用這些藥物肯定不行的，但可用來(lái)錦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，倒是可單獨(dú)使用這類藥物。

　　促凝血藥按作用機(jī)理不同可分為以下幾種：

　　A.可以影響某些凝血因子，促進(jìn)或回復(fù)凝血過(guò)程而止血，比如維生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。

　　B.通過(guò)抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)而止血（抗纖溶藥），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸等。

　　C.降低毛細(xì)血管通透性的藥物，比如卡巴克洛（安絡(luò)血）等。

　　4、普魯卡因

　　大量咯血患者，如果使用垂體后葉素有禁忌或者效果不佳，可以使用普魯卡因，機(jī)制是擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)壓力，從而止血。用法：0.5%普魯卡因10ml（50mg），加入25%GS40ml緩慢靜注（切記緩慢），qd/bid，也可用150-300mg加入5%GS500ml靜滴。用藥前要皮試。

　　廣州胸科醫(yī)院鐘洪蘭等人的研究：

　　四.止血藥影響凝血功能嗎？

　　有這樣一個(gè)問(wèn)題存在，既然這些藥物能夠止血，那么會(huì)否導(dǎo)致血栓形成呢？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否適用呢？

　　這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該要區(qū)別對(duì)待。

　　例如安絡(luò)血（卡巴克洛），是通過(guò)增強(qiáng)毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，促使受損毛細(xì)血管端回縮從而止血。所以不影響凝血功能，不是以上患者的禁忌證，但療效如何還得看病情輕重了。

　　而酚磺乙胺針（止血敏），用得最多，是通過(guò)增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時(shí)間，加速血塊收縮，也可降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出，從而發(fā)揮止血功能。如果用于血小板減少性紫癜，絕對(duì)靠譜。若用于支擴(kuò)咯血效果如何呢？多少是有的，只不過(guò)它不會(huì)是中堅(jiān)力量。正因?yàn)樗闹寡獧C(jī)制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，說(shuō)明書和藥典并未說(shuō)“冠心病”是禁忌癥，所以估計(jì)影響不大，酌情還是可以選用。

　　血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛頭蝮蛇的蛇毒中分離出）和邦亭（長(zhǎng)白山白眉蝮蛇分離得到）。這類藥物具有類凝血酶樣作用，可以促進(jìn)出血部位的血小板聚集，釋放一系列凝血因子，聚合成難溶性纖維蛋白，促進(jìn)出血部位的血栓形成和止血。在完整無(wú)損的血管內(nèi)不發(fā)生作用，而且不影響血液中凝血酶含量，按理說(shuō)不會(huì)導(dǎo)致血栓形成，但藥典還是說(shuō)：禁用于有血栓或血栓史患者。有過(guò)心梗的患者，看來(lái)不大適合使用。

　　而氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲環(huán)酸等均為抗纖溶藥，應(yīng)用時(shí)要監(jiān)護(hù)血栓形成并發(fā)癥的可能性，對(duì)于由血栓形成傾向者（比如急性心梗）慎用。

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