中國臨床腫瘤學會（CSCO）第一版原發(fā)性肺癌指南于2016年發(fā)布。2017年4月，CSCO肺癌指南專家組根據(jù)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)，最新批準的適應證、可及性、效果費用比、專家共識等對肺癌指南進行了修訂，并于6月出版。雖然CSCO肺癌指南為臨床醫(yī)生指明了方向，但在臨床應用中仍存在諸多問題，如檢查不全面，分期不準確；病理診斷困難；基因檢測率低；治療不規(guī)范；因藥物可及性導致的藥物選擇有限等，所以如何在臨床實踐中精準把握，有效實施，對真正實現(xiàn)肺癌規(guī)范化診療至關重要。

　　全面檢查準確分期

　　準確分期是規(guī)范化診療的前提，但臨床中往往因為基層醫(yī)院的醫(yī)生認知不足或缺乏相應的設備（如骨掃描、MR），以及技術水平的限制，無法完成指南中推薦的檢查，而造成分期不準確或無法取到病理標本。

　　因此，要加強基層醫(yī)院規(guī)范化診斷培訓，提高認識；能做的檢查不漏做，不能做的檢查通過腫瘤?？坡?lián)盟院際合作的方式解決，保障分期診斷的準確性。

　　病理學診斷必須嚴謹

　　精確的病理診斷對于制定治療方案最為重要，但臨床中往往會出現(xiàn)病理診斷不具體分型、不做免疫組化、使用免疫組化指標過多，浪費標本等問題。

　　因此需要加強病理科醫(yī)生的培訓，盡量取組織標本，不輕易采用細胞學診斷；小標本要一次性切出足夠的切片，使用最少的免疫組化指標（TTF-1、P40）、并預留分子分型切片；對于診斷有困難的病例應到上級醫(yī)院請專家會診。

　　分子分型檢測先行

　　EGFR、ALK等基因發(fā)現(xiàn)及TKI類藥物的研發(fā)和應用，使驅(qū)動基因突變患者的生存期大幅度提高。但臨床中不做基因檢測的情況屢見不鮮；在病理不明確的情況下直接用血液做基因檢測的情況也很常見；此外還存在TKI耐藥后不做二次活檢/二次活檢率低、檢測市場不規(guī)范等諸多問題，導致治療不規(guī)范，影響患者生存期。

　　要解決上述問題，首先應遵循“檢測先行”的總體原則，含腺癌成分的非小細胞肺癌（NSCLC）應常規(guī)行EGFR/ALK檢測，并一次性切出EGFR、ALK檢測的樣本量，避免樣本浪費，且節(jié)約時間；在標本有限的情況下，可同時檢測多個驅(qū)動基因，如PCR技術或高通量測序（NGS）技術。在組織學診斷明確的前提下，如果腫瘤組織難以獲取，血液是EGFR檢測合適的替代生物樣本，但不適用于ALK檢測（必須用組織或細胞標本）。

　　其次，應重視和強調(diào)二次活檢的重要性，新指南在分子分型的基本策略中加入T790M檢測內(nèi)容（Ⅰ類），患者一線接受TKI治療進展后，應盡可能重復活檢評估耐藥基因，不能用初診時的標本指導后續(xù)治療。無法獲取組織的患者，可采用血液樣本行T790M的檢測，但ctDNA檢測需采用高敏感的檢測方法，如cobas、數(shù)字PCR、NGS。不具備基因檢測條件的醫(yī)院，應將樣本送到上級醫(yī)院或第三方檢測以指導治療。

　　SCLC治療注重全身評估與多學科協(xié)作

　　首先，治療前應行全身系統(tǒng)檢查評估，尤其注意頭部增強MR的檢查，必要時可采用PET/CT等，同時SCLC分期應采取AJCC的TNM分期方法與VALG二期分期法相結合。

　　其次，應用藥物劑量不足，放療時機掌握不準確等問題也影響了患者的生存。吉林省腫瘤醫(yī)院采取成立小細胞肺癌門診，多學科專家共同出診；通過醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟加強醫(yī)師培訓，定期質(zhì)控；根據(jù)患者病情變化，隨時組織多學科會診，制定治療計劃等辦法。

　　目前NCCN的SCLC指南將Nivolumab±Ipilimumab作為復發(fā)SCLC治療的2A類推薦，我國也正在進行SCLC免疫治療的臨床研究，同時安羅替尼三線及三線以上治療SCLC大型Ⅱ期臨床試驗正在進行中。

　　NSCLC治療按不同分期、分子分型

　　有的放矢

　　ⅠA、ⅠB期NSCLC

　　其主要治療原則是完全性切除，但臨床往往會出現(xiàn)淋巴結清掃不夠、楔形切除、切緣不凈等問題，并且仍有部分醫(yī)生濫用術后輔助化療，造成過度治療。

　　此外基層醫(yī)院缺乏先進放療技術也是面臨的實際問題。所以應加強對基層醫(yī)生的技能培訓，保證手術的規(guī)范性；基于多項研究結果，IA期及IB期NSCLC不建議行輔助化療。

　　ⅡA、ⅡB期NSCLC

　　最新第八版在肺癌分期方面較第七版分期有很大的變化。其中只有腫瘤在4~5cm且沒有淋巴結轉(zhuǎn)移的患者被分為ⅡA期，由于缺乏高級別證據(jù)的支持，所以在完全性手術切除后，一般不推薦患者進行輔助化療（2A類）。

　　可手術ⅢA期NSCLC

　　臨床中有很多IIIA期的患者在分期不準確的情況下就接受了手術，因此要求檢查必須到位，必要時可應用PET/CT、EBUS或縱隔鏡進行淋巴結分期；如不能明確診斷為ⅢA期，不可盲目手術。

　　不可手術ⅢA、ⅢB期NSCLC

　　對于無條件組建多學科團隊的醫(yī)院，可通過醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟等模式，選派MDT團隊專家通過遠程會診、對口幫扶等形式幫助成員單位實現(xiàn)。而靶向藥物能否用于輔助治療一直頗具爭議，以往的TKI輔助治療研究結果不甚理想。

　　今年ASCO年會上公布的ADJUVANT研究結果顯示，TKI可顯著延長無病生存期，尤其是N2的患者獲益明顯，但在臨床中如何把握還需進一步探索，目前我國正在進行一系列TKI輔助治療的臨床研究。

　　Ⅳ期EGFR、ALK陽性NSCLC

　　對于驅(qū)動基因陽性的患者，靶向藥物是首選。許多患者未做基因檢測，直接“盲吃”或放棄靶向治療是最常見問題。要加強醫(yī)生和患者家屬的培訓，此外EGFR-TKI已經(jīng)納入國家醫(yī)保，并有慈善機構的幫扶政策，提高了靶向藥物的可及性；提高活檢取材技術，病理診斷時盡量節(jié)約標本、優(yōu)化基因檢測平臺等也是解決之策。

　　近年來，新一代TKI藥物不斷涌現(xiàn)，如EGFR-TKI阿法替尼、奧希替尼，ALKTKICeritinib、Alcetinib等。根據(jù)LUX-Lung系列研究，今年2月CFDA批準阿法替尼一線治療EGFR敏感突變NSCLC患者的適應證，新指南也將阿法替尼作為Ⅳ期EGFR突變患者一線治療基本策略的Ⅰ類推薦。

　　今年ASCO會議上發(fā)布的ARCHER1050研究結果顯示，Dacomitinib在一線治療中療效讓人欣喜，但療效提高的同時伴隨毒性的增加。而Alectinib也基于J-ALEX和ALEX的研究結果，完勝一代克唑替尼，被NCCN指南推薦用于ALK+NSCLC的一線治療。

　　耐藥始終是無法逃避的問題，AURA系列研究使三代TKI奧希替尼成為T790M突變NSCLC患者的“新高度，金標準”。今年3月，奧希替尼在中國獲批，新指南中也在EGFR陽性NSCLC耐藥后的基本策略中增加檢測EGFRT790M突變狀態(tài)，對于T790M陽性患者推薦奧希替尼治療的相關內(nèi)容。

　　另外，雖然目前肺癌治療藥物層出不窮，但在中國的可選藥物仍有限，或由于藥費昂貴，很多患者失去接受創(chuàng)新藥物治療的機會。因此積極鼓勵患者參加臨床研究，從而獲得接受國際新藥治療的機會，以取得更大的生存獲益。

　　權威解讀

　　要實現(xiàn)中國肺癌診療的規(guī)范化、精準化，首先需要自身提高，包括醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)的提高、診療行為規(guī)范性的提升、基因檢測技術水平的優(yōu)化等。其次，要依靠政策支持，包括加大自主創(chuàng)新藥物的研發(fā)投入；擴大醫(yī)保覆蓋范圍，讓更多患者有能力應用新藥，實現(xiàn)醫(yī)療服務的同質(zhì)化和均等化；加快藥物評審速度、讓更多的新藥在中國落地。最后，可通過醫(yī)聯(lián)體或?qū)？坡?lián)盟發(fā)揮集體效應，通過技術幫扶、遠程會診等實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，有效的提升肺癌規(guī)范化診療，將肺癌指南中的內(nèi)容更好的落實到基層。