小房子：每到夏季高溫時節(jié)，醫(yī)院收治的腹瀉病人就明顯增多。天熱為何易腹瀉？我們應(yīng)該如何防治呢？這里我們請來了藥學權(quán)威專家張石革教授為大家開講“盛夏時節(jié)話腹瀉”。

　　腹瀉的用藥監(jiān)護

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　　權(quán)衡微生態(tài)制劑與抗生素的協(xié)同和相殺的相互作用

　　合理、適宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素和微生態(tài)制劑具有協(xié)同作用，處于腸道正常菌群紊亂嚴重或致病菌危害較為嚴重時，可先應(yīng)用抗生素以清理腸道，后用微生態(tài)制劑調(diào)整胃腸道菌群[1]。但兩者也有相殺作用，有關(guān)微生態(tài)制劑與抗生素聯(lián)合應(yīng)用的不良相互作用不能一概而論，須考慮兩者之間的微生態(tài)菌株對抗生素的敏感性，抗生素在腸道吸收率、抗菌譜的寬窄及服用時間間隔的差異。

　　地衣芽胞桿菌制劑對三代頭孢菌素、慶大霉素、氧哌嗪青霉素等藥物不敏感，對環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁等高度敏感，故服用時應(yīng)停用此類抗菌藥物；

　　雙歧三聯(lián)活菌制劑對頭孢菌素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、亞胺培南西司他丁等高度敏感，服用時應(yīng)停用此類抗菌藥物。但死菌制劑和地衣芽胞桿菌、酪酸菌可與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；

　　乳酸菌素、復(fù)方乳酸菌膠囊、嗜酸乳酸菌膠囊須與抗生素聯(lián)合應(yīng)用。

　　藥師也應(yīng)用權(quán)衡下列措施：

　　（1）從治療腹瀉的效果上，應(yīng)先服用病原菌敏感抗生素或在腸道不易吸收(慶大霉素、卡那霉素、新霉素、制霉菌素)的抗生素以殺滅致病菌株，后再及時調(diào)節(jié)菌群。

　　（2）盡量選擇窄譜抗生素、避免大劑量、長療程。

　?。?）兩類藥服用間隔時間至少為2h。

　　2

　　妥善利用與雙八面體蒙脫石的協(xié)同作用

　　雙八面體蒙脫石(思密達)是從天然蒙脫石中提取的微粒，具有雙八面體層紋狀分子結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，其作用是覆蓋于消化道，與黏膜蛋白結(jié)合以加強消化道黏液的韌性以對抗攻擊因子，增強黏液屏障，可預(yù)防胃酸、胃蛋白酶、酒精、病毒、細菌及其毒素對消化道黏膜的侵害，并對病毒、細菌和細菌毒素具有極強的吸附能力，使其失去致病作用。

　　其與微生態(tài)制劑的作用機制截然不同，主要用于成年人急慢性腹瀉、妊娠期婦女、兒童急性腹瀉及兒童遷延性腹瀉、旅行者腹瀉等，文獻證實其可減少腹瀉次數(shù)和腹瀉時間，耐受性良好[2]。但兩者聯(lián)合應(yīng)用相得益彰，但服用時應(yīng)注意：

　　（1）對嚴重的痢疾桿菌腹瀉，也須聯(lián)用抗生素；

　　（2）治療急性腹瀉時首劑加倍；

　?。?）如與微生態(tài)制劑聯(lián)合必須注意間隔時間，在服用思密達前1h服用。

　　（4）食道炎者宜于餐后服用，其他患者于兩餐之間服用。

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　　注意保護活菌制劑的活性

　　對微生態(tài)制劑穩(wěn)定性的影響因素包括溫度、濕度、酸度、金屬和機械摩擦的力度[3]。但不同菌株對高熱的耐受性差異較大，其中芽孢桿菌、酪酸菌耐熱力最強，乳酸菌、乳桿菌、乳酸桿菌、酵母菌、雙歧桿菌等不耐熱，死菌無關(guān)，應(yīng)區(qū)別處置：

　?。?）部分微生態(tài)制劑要求冷鏈和于冷處(2～10℃)下保存，如雙岐三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)[4]。

　?。?）部分活菌不耐酸，宜在餐前30min服用，如雙歧桿菌活菌(麗珠腸樂)。

　?。?）大多數(shù)微生態(tài)制劑不耐熱，服用時不宜以熱水送服，宜選用30～40℃溫水。

　?。?）不宜與抗酸劑、抗生素、磺胺類、氟喹諾酮類、小檗堿、活性碳、鞣酸蛋白、鉍劑或氫氧化鋁同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，可至少間隔時間約2h。此外，微生態(tài)制劑大多數(shù)為細菌或蛋白質(zhì)，服用時宜注意過敏反應(yīng)。另有繼發(fā)感染的可能。偶見大便干燥、腹脹。過敏者禁用。

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　　規(guī)避藥品的禁忌證

　　（1）鹽酸小檗堿（黃連素）不宜與鞣酸蛋白合用。鞣酸蛋白大量服用可能會引起便秘，也不宜與鐵劑同服[5]。

　?。?）藥用炭可影響兒童的營養(yǎng)吸收，3歲以下兒童如患長期的腹瀉或腹脹禁用；另外也不宜與維生素、抗生素、生物堿、表飛鳴及各種消化酶同時服用，因能吸附上述藥物，影響他們的療效。嚴重腹瀉時應(yīng)禁食。

　?。?）洛哌丁胺不能作為有發(fā)熱、便血的細菌性痢疾的治療藥[6]。對急性腹瀉者在服用本品48h后癥狀無改善，應(yīng)及時停用。此外，洛哌丁胺有嚴重的心臟毒性[7]，表現(xiàn)為暈厥、心臟驟停、心電圖QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速等,甚至引起死亡。超劑量濫用、聯(lián)合使用CYP3A4/CYP2C8和/或P-糖蛋白抑制劑、低齡者是洛哌丁胺心臟毒性的危險因素，因此，心、肝功能不全者、妊娠期婦女慎用，哺乳期婦女盡量避免使用，2歲以下兒童不宜使用。

　?。?）萬古霉素聯(lián)合聯(lián)合具有強腎毒性的藥品如氨基糖苷類抗生素(鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、小諾霉素、妥布霉素、阿米卡星)、環(huán)孢素、兩性霉素、卷曲霉素、巴龍霉素及多粘菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦、他唑巴坦)、袢利尿劑(呋塞米、托拉塞米、依他尼酸)、抗腫瘤藥(順鉑、卡氮芥等)、血管收縮藥(去甲腎上腺素、甲氧胺、苯腎上腺素)、抗病毒藥(阿昔洛韋)等更加重腎損傷[8]。使用萬古霉素前、后應(yīng)監(jiān)測其腎毒性(尿蛋白、管型尿、血尿、尿素氮或血肌酐指標)以及腎衰竭等[9]。