不同術式治療外傷性急性腦腫脹的臨床效果對比研究

　　方法

　　選取2012年1月至2016年10月于本院行手術治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對象，將其隨機分為兩組，觀察組52例患者接受雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術，對照組51例患者接受雙側標準大骨瓣開顱術。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中腦膨出率、骨窗面積、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后基底池評分及術后格拉斯哥預后評分（Glasgowoutcomescale，GOS）。

　　結果觀察組患者手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），骨窗面積顯著大于對照組（P＜0.05）；觀察組患者腦膨出率雖低于對照組，但無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者術后基底池評分和各級別GOS評分比較均無顯著差異（P＞0.05）。兩組患者均出現并發(fā)癥，觀察組患者主要為硬膜下積液、感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；對照組患者主要為腦膨出、硬膜下積液、腦積水、感染及顱骨缺損綜合征，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。

　　結論與雙側標準大骨瓣開顱術相比，雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術手術時間更短，創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，對外傷性急性腦腫脹的治療效果更佳。

　　關鍵詞：急性腦腫脹；雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術；雙側標準大骨瓣開顱術

　　外傷性急性腦腫脹多發(fā)生于顱腦損傷后，患者意識障礙持續(xù)加重，同時伴有惡心嘔吐、頭痛、失語等癥狀，病情進展迅速且嚴重程度高，處理不及時可危及患者生命[1，2]。急性腦腫脹常引起顱內壓升高、腦灌注壓下降，繼而引發(fā)腦缺氧，嚴重影響患者預后[3]。因此，在搶救、抗休克、抗感染的同時，應及時行手術治療以降低顱內壓。去骨瓣減壓術廣泛用于治療顱內壓升高，臨床效果較好[4，5]。對雙側均有顱腦損傷的外傷性急性腦腫脹患者，采用雙側去骨瓣減壓術較為可靠。本研究選取2012年1月至2016年10月于本院行手術治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對象，分析雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術和雙側標準大骨瓣開顱術的臨床療效，以期為外傷性急性腦腫脹選擇更有效、快速、安全的手術治療方式提供依據，現報道如下。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2012年1月至2016年10月于本院行手術治療的外傷性急性腦腫脹患者103例為研究對象，所有患者入院后均經CT輔助診斷為急性腦腫脹。排除標準：①全身狀況不能耐受手術者；②有出血性傾向，且出血不易控制者；③嚴重高血壓，特別是腦性高血壓和嚴重腦血管硬化者；④全身或局部感染急性期、腦功能尤其是腦干功能衰竭、頭部軟組織或鄰近組織嚴重感染者。入組患者中，男69例，女34例；年齡16～68歲，平均（41.5±9.6）歲；致傷原因：車禍77例，異物砸傷11例，高處墜落10例，其他5例；受傷至手術時間1～5小時，平均（3.2±0.6）小時；格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）：3～5分72例，6～8分31例；并發(fā)昏迷66例，并發(fā)顱骨骨折58例。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書（昏迷患者由親屬代簽），采用隨機數表法將患者分為觀察組（52例）和對照組（51例）。觀察組：男35例，女17例；平均年齡為（42.1±9.2）歲，受傷至手術平均時間為（3.1±0.7）小時；致傷原因：車禍39例，異物砸傷5例，高處墜落5例，其他3例；GCS評分：3～5分35例，6～8分17例。對照組：男34例，女17例；平均年齡為（40.9±8.6）歲，受傷至手術平均時間為（3.3±0.6）小時；致傷原因：車禍38例，異物砸傷6例，高處墜落5例，其他2例；GCS評分：3～5分37例，6～8分14例。兩組患者一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手術方法

　　完善術前準備，兩組患者均取仰臥位，氣管插管，全身麻醉。

　?。?）察組患者行雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術：自顴弓上耳屏前1～37.5px切口，于耳郭上方向后上方經頂結節(jié)后再向前至冠狀縫附近，向對側延伸，保證雙側對稱，行對側去骨瓣減壓，骨窗大小根據腦腫脹實際情況決定，放射狀剪開硬腦膜，清除血腫和腦組織壞死灶，減張縫合硬腦膜，確認止血效果，放置顱內壓監(jiān)測探頭，逐層縫合，皮下放置引流管，術畢。術后常規(guī)抗炎、降低顱內壓、高壓氧等對癥治療[6]。

　?。?）對照組患者行雙側標準大骨瓣開顱手術：改良冠狀切口，自顴弓上耳屏前0.5～25px切口，向后上方經頂結節(jié)后再向上向前沿中線旁延伸至頂部中線，向前至發(fā)際內拐至中線。切口呈口杯狀，骨窗緣前額部平框上，去除骨瓣，于前額及顳、頂部硬腦膜切開約25px小口，逐漸清除硬腦膜下血腫和腦組織壞死灶，降低顱內壓；對側按同樣步驟操作。顱內壓下降后，于大腦兩側同時將硬腦膜瓣狀剪開，取出顳肌，減張縫合硬腦膜，放置引流管，縫合，術畢[7]。術后常規(guī)抗炎、降低顱內壓、高壓氧等對癥治療。

　　1.3、觀察指標

　　觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術中腦膨出率、骨窗面積、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后基底池評分[8]（Ⅰ級1分，Ⅱ～Ⅲ級2分，Ⅳ～Ⅴ級3分）及術后格拉斯哥預后評分（Glasgowoutcomescale，GOS）[9]。GOS評分標準：1級：死亡；2級：植物生存，長期昏迷，有心跳和呼吸，處于周期性睡眠-覺醒的狀態(tài)，呈去皮質或去大腦強直狀態(tài)，偶有睜眼；3級：重度殘疾，清醒，有意識，但存在較嚴重的語言、精神及軀體殘疾，需他人照料；4級：中度殘疾，患者有言語困難、共濟失調等殘疾，存在認知行為障礙，可以勉強在日常生活、起居、社會活動及學習中獨立；5級：恢復良好，能夠正常社交生活，但可見較輕的神經、病理缺陷等后遺癥。

　　1.4、統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS18.0軟件進行數據統(tǒng)計分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數檢驗；計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結果

　　2.1、兩組患者手術相關指標比較

　　觀察組患者手術時間顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血量顯著少于對照組（P＜0.05），骨窗面積顯著大于對照組（P＜0.05）；觀察組患者腦膨出率雖低于對照組，但無顯著差異（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者術后基底池評分和

　　GOS評分比較兩組患者術后基底池評分和各級別GOS評分比較均無顯著差異（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

　　兩組患者均出現不同程度的并發(fā)癥，觀察組主要為硬膜下積液和感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%；對照組主要為腦膨出、硬膜下積液、腦積水、感染及顱骨缺損綜合征，總并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、預后分析

　　顱內血腫經積極對癥治療后均吸收良好；硬膜下積液經改善腦微循環(huán)等治療，大多好轉，腦積水患者預后較差，經引流效果一般，其中2例死亡；顱內感染患者預后較差；顱骨缺損綜合征患者經顱骨缺損修補后預后良好；但1例惡性腦膨出患者預后較差，顱內血腫持續(xù)存在，最終死亡。

　　3、討論

　　外傷性急性腦腫脹臨床治療較為棘手，及時進行手術治療以降低顱內壓是治療該病的重要措施。既往因缺少顱內壓監(jiān)測設備，往往根據患者意識和瞳孔等變化情況決定手術時機，對手術時機的把握不夠準確，部分患者可能錯過最佳開顱時機[10，11]。對于雙側急性腦腫脹患者如采用被動或計劃序貫性的雙側額顳頂開顱方法，會因解除顱內壓時存在各分腔的壓力階差而導致術中腦膨出的發(fā)生[12，13]。因此，根據國內外文獻[14，15]及筆者臨床經驗，本研究選取雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與雙側標準大骨瓣開顱術治療外傷性急性腦腫脹，結果顯示，觀察組患者手術時間顯著短于對照組，術中出血量顯著少于對照組，骨窗面積顯著大于對照組，表明雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術起效更快，創(chuàng)傷更小，較適合急性腦腫脹的治療，與既往研究結果一致[16，17]；兩組患者術后基底池評分和GOS評分比較均無明顯差異，提示兩種術式的臨床療效相當；觀察組患者腦膨出率雖低于對照組，但無顯著差異，提示兩種術式均具有較好的安全性。但也有研究認為雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術在術中中線位置保留62.5px左右的骨橋，然后將雙側額瓣向顳骨進一步擴大，從而減少腦膨出[18]。雙側標準大骨瓣開顱術雖然減壓效果明顯，但對骨瓣和皮瓣的創(chuàng)傷性過大，因此手術時間較長，術中失血量較多[19，20]。

　　本研究中兩組患者均出現不同程度的并發(fā)癥，觀察組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術具有更好的安全性，可顯著減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。

　　綜上所述，對于外傷性急性腦腫脹，雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術與雙側標準大骨瓣開顱術均具有較好的臨床效果，但雙側額顳平衡改良大骨瓣減壓術所需手術時間更短，創(chuàng)傷更小，術中出血量更少，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療效果更佳。