SBP多見于晚期肝硬化患者，也見于其他嚴(yán)重肝臟疾病，如重癥肝炎、肝癌、暴發(fā)性肝衰竭等。腎病綜合征和心源性腹水也可合并SBP，罹患腎病或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的兒童發(fā)生也有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險。SBP多發(fā)生于腹水的基礎(chǔ)上，亦有報道可發(fā)生于無腹水的肝硬化患者。

　　SBP是終末期肝病患者的重要死亡原因之一，病死率較高，隨著對SBP早期診斷和治療水平的提高，其病死率有所下降，但病死率仍在20%-40%。因此，對于SBP要積極預(yù)防其發(fā)生，早診斷，早治療，從而降低其發(fā)病率和病死率。

　　SBP的病因

　　SBP的致病菌大多為需氧菌，四分之三的SBP感染是由革蘭氏陰性菌引起，以大腸埃希菌最為常見。革蘭氏陽性菌占10%-30%，常見鏈球菌。

　　然而，一些數(shù)據(jù)表明，革蘭氏陽性菌感染率可能會增加。一項研究顯示，鏈球菌占了34.2%，緊隨腸桿菌科細(xì)菌之后，位居第二位。

　　SBP大多為單一菌種感染，提示細(xì)菌經(jīng)腸壁遷移至腹腔是SBP形成的重要原因之一：肝硬化時胃腸道內(nèi)菌群失調(diào)，細(xì)菌通過微小缺損的腸粘膜或腸淋巴管進(jìn)入腹腔。

　　SBP的風(fēng)險因素

　　失代償期肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險最高。細(xì)菌移位（從小腸腸系膜淋巴結(jié)活微生物的通道）是自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。低補體水平與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)展相關(guān)。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎高風(fēng)險的患者的肝臟合成功能降低，相關(guān)總蛋白水平低或凝血酶原時間延長（PT）。

　　腹水蛋白水平低（＜1g/dL）的患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險比腹水蛋白水平＞1g/dL的患者高10倍。

　　2012年Siple等人進(jìn)行的一項綜述以及2013年Deshpande等人開展的一項研究顯示，幾例持續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的肝硬化和慢性肝病患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險顯著增加。盡管還需要前瞻性的研究，但我們?nèi)阅芸闯?，酸性環(huán)境的缺乏與門靜脈高壓癥存在直接的相關(guān)關(guān)系。因此，針對長期使用PPI治療的患者，應(yīng)高度重視疑似感染，而且長期PPI治療的獲益應(yīng)大于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)展風(fēng)險。

　　SBP的臨床表現(xiàn)

　　SBP臨床表現(xiàn)變化多樣，容易誤診，且其預(yù)后極差，因此在臨床上應(yīng)給與足夠的重視，以獲得早期診斷并給予積極治療和預(yù)防。

　　SBP起病有急有緩，臨床表現(xiàn)輕重不一，典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。約13%的患者無任何癥狀，僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況進(jìn)行性加重。并發(fā)SBP患者可能出現(xiàn)下列主要表現(xiàn)：

　　發(fā)熱：為本病的主要癥狀之一。一般除極度衰弱，休克和少數(shù)無癥狀者外，均有不同程度發(fā)熱；

　　腹痛：多有輕重不等的腹痛，起病隱匿者可僅有全腹不適，急性起病者可為突發(fā)腹部劇痛或者腹脹，常伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉。

　　腹膜刺激癥：表現(xiàn)為腹部壓痛和反跳痛，可為全腹壓痛甚至拒按，也可局部壓痛或深壓痛，反跳痛程度也可輕重不等。

　　腹水征：發(fā)生腹膜炎后，往往腹水迅速增多，利尿劑無效，而出現(xiàn)不斷加劇的腹脹、食少、尿量減少和不能平臥，甚至呼吸困難等壓迫癥狀。

　　此外肝硬化繼發(fā)重癥SBP也可以各種并發(fā)癥為主要表現(xiàn)，如早期出現(xiàn)肝性腦病、感染性休克、肝腎綜合征、上消化道大出血及肝肺綜合癥等，常常導(dǎo)致肝功能迅速惡化，呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡，預(yù)后極差。

　　SBP的預(yù)后

　　肝硬化患者中因自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的死亡率為40-70%。并發(fā)腎功能不全的患者的SBP死亡率已被證明高于未并發(fā)腎功能不全的患者。SBP診斷和治療的進(jìn)展可能有助于降低自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的死亡率。此外，非選擇性β受體阻滯劑會增加肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的肝腎綜合征發(fā)病率及死亡風(fēng)險。

　　鑒別診斷

　　▲繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

　　▲內(nèi)臟穿孔

　　▲腎盂腎炎

　　▲血管性水腫

　　▲闌尾炎

　　▲腸系膜缺血影像

　　臨床特征無法將自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎與繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎區(qū)分開來。然而，繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者往往存在可手術(shù)治療的感染源（如十二指腸潰瘍穿孔、腎周圍膿腫）。

　　無內(nèi)臟穿孔的繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，腹腔液分析都顯示中性粒細(xì)胞計數(shù)急劇升高，革蘭氏染色和培養(yǎng)顯示多種生物（通常包括真菌、腸球菌），以及至少兩個以下標(biāo)準(zhǔn)：

　　總蛋白大于1g/dL

　　血清乳酸脫氫酶高于正常上限酶

　　血糖低于50mg/dl

　　SBP腹水的管理

　　美國肝臟疾病研究協(xié)會(AASLD)發(fā)布的成年肝硬化腹水患者的更新指南建議，成人肝硬化患者腹水外周血中性粒細(xì)胞(PMN)計數(shù)≥0.25×109/L（在沒有近期β-內(nèi)酰胺類抗生素暴露的情況下）應(yīng)接受經(jīng)驗性抗生素治療（例如，靜脈注射第三代頭孢菌素，優(yōu)選頭孢噻肟2g，每8小時一次）；最近暴露于β-內(nèi)酰胺類抗生素、中性粒細(xì)胞計數(shù)≥0.25×109/L的肝硬化患者，應(yīng)接受基于本地的細(xì)菌藥敏試驗的經(jīng)驗性抗生素治療；住院患者肝硬化可以用口服氧氟沙星（400毫克每天兩次），作為靜脈注射頭孢噻肟的替代方法，在不存在以下禁忌癥的情況下:

　　既往暴露于氟喹諾酮類藥物

　　嘔吐

　　休克

　　II級（或更高）肝性腦病

　　血清肌酐大于3mg/dl

　　患者腹腔液中性粒細(xì)胞計數(shù)＞0.5×109/L細(xì)胞/μ，無論腹腔液革蘭氏染色結(jié)果，都應(yīng)作為自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療。應(yīng)盡快啟動抗生素治療。

　　對于腹腔液中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.25×109/L的患者，管理取決于腹水流體培養(yǎng)的結(jié)果。培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的患者應(yīng)按照自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療。完全無癥狀、但培養(yǎng)結(jié)果呈陽性的患者，可能不需要治療，但必須在24-48小時內(nèi)接受隨后的穿刺。

　　SBP的預(yù)防

　　針對以下高風(fēng)險組，門診預(yù)防顯示可以預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎：

　　急性消化道出血患者合并腹水

　　腹水蛋白水平＜1g/dL的患者

　　原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者

　　門診預(yù)防方案包括以下：

　　諾氟沙星-每天400mg

　　環(huán)丙沙星-每周750mg

　　每周五個劑量的強(qiáng)效復(fù)方磺胺甲惡唑

　　然而，越來越多的證據(jù)表明，使用質(zhì)子泵抑制劑和選擇性腸道去污染導(dǎo)致致病性和耐藥菌的發(fā)展增加。此外，盡管有證據(jù)表明，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的初級預(yù)防會延緩肝腎綜合征的發(fā)展并提高生存率，但一項前瞻性研究表明，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者長期諾氟沙星治療后發(fā)展為喹諾酮類藥物耐藥的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。