3、血液生化：

　　電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。

　　腎功能：血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UC)均出現(xiàn)不同程度升高。

　　肝功能：AST、ALT、LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上，總膽紅素(TBil)在24~72h后開始升高，最高可達300μmol/L以上，可伴有低蛋白血癥。

　　橫紋肌溶解：肌酸激酶(CK)＞1000U/L，最高達300000U～400000U/L，CK＞5000U/L表明肌肉損傷嚴重，CK＞16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。肌紅蛋白(Mb)明顯增高，一般血Mb＞1000ng/ml，最高可達70000ng～80000ng/ml或更高；尿Mb＞500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。初期血Mb高于尿Mb，隨著腎功能恢復，尿Mb高于血Mb。

　　4、凝血功能：凝血功能障礙可在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2天和第3天。

　　實驗室檢查指標：①PLT＜100×109/L或進行性下降；②纖維蛋白原(Fib)＜1.5g/L或進行性下降；③D-二聚體升高或陽性，纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)＞20mg/L，或3P試驗陽性；④凝血酶原時間(PT)延長3s以上，部分活化凝血活酶時間(APTT)延長10s以上。

　　上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC。發(fā)病早期應每4～6h復查凝血功能。如有條件可行血栓彈力圖(TEG)、凝血和血小板功能分析儀(Sonoclot)檢查。

　　5、動脈血氣：常提示代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥、低氧血癥等。

　　6、尿常規(guī)及尿生化：尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞。Mb增高。

　　7、心電圖：多表現(xiàn)為快速型心律失常。一般為竇性心動過速、室性早搏，有時也可表現(xiàn)為心動過緩，可伴有T波及ST段異常。

　　8、頭顱CT檢查：發(fā)病初期CT多無陽性發(fā)現(xiàn)，3~5d后可出現(xiàn)腦實質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　9、頭顱MRI檢查：熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。部分患者MRI顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強。嚴重者會出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。

　　診斷

　　暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：

　?、賴乐刂袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷、抽搐、精神錯亂)；

　?、诤诵臏囟雀哂?0℃；

　?、燮つw溫度升高和(或)持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；

　?、菅“迕黠@下降，并很快出現(xiàn)DIC；

　　⑥肌無力、肌痛、茶色尿；

　　⑦CK大于5倍正常值。

　　治療

　　早期有效治療是決定預后的關(guān)鍵。有效治療的關(guān)鍵點一是迅速降低核心溫度，二是血液凈化，三是防治DIC。

　　具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。

　　1、降溫

　　快速降溫是治療的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時間密切相關(guān)。如果降溫延遲，死亡率明顯增加。當患者脫離高溫環(huán)境后立即開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫。

　　降溫目標：使核心體溫在10~40min內(nèi)迅速降至39℃以下，2h降至38.5℃以下。

　　現(xiàn)場降溫：

　?、傺杆倜撾x高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；②用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；③扇風，加快蒸發(fā)、對流散熱；④持續(xù)監(jiān)測體溫。

　　運送途中降溫：

　?、俅蜷_救護車內(nèi)空調(diào)或開窗；②用涼水擦拭全身；③輸液。持續(xù)監(jiān)測體溫。

　　病房內(nèi)降溫：

　?、偈覝卣{(diào)節(jié)在20~24℃；②快速靜脈輸液；③降溫毯；④冰塊置于散熱較快的區(qū)域(雙側(cè)頸部、腹股溝和腋下)；⑤用4℃生理鹽水200ml～500ml進行胃灌洗或(和)直腸灌腸；⑥血液凈化；⑦聯(lián)合使用冬眠合劑等；⑧有條件可用血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈?水溫為15~20℃)。

　　2、循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇

　　循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。

　　液體復蘇：①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200ml~300ml/h；②在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達6L~10L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10mg~20mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH＞6.5。

　　3、血液凈化

　　具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應立即行血濾治療。

　?、僖话阄锢斫禍胤椒o效且體溫持續(xù)高于40℃大于2h；②血鉀＞6.5mmol/L；③CK＞5000U/L，或上升速度超過1倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值＞44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。

　　停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK＜1000U/L；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量＞1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。

　　4、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

　　熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。

　　5、氣管插管

　　指征：(1)意識障礙；(2)氣道分泌物多，且不能主動排痰；(3)誤吸；(4)深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；(5)呼吸衰竭，PaO2<60mmHg，且氧合狀況有進行性惡化趨勢；(6)血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇及血管活性藥物反應欠佳。

　　6、糾正凝血功能紊亂

　　主要包括先補充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。

　　(1)補充凝血因子：應盡早補充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。

　　①新鮮冰凍血漿：首次劑量為10ml~15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標追加200ml~400ml，將PT、APTT恢復至正常水平。②冷沉淀：用量5U~10U/次。

　　(2)補充血小板：血小板<50×109/L，即可輸注1個治療量的機采血小板。1個單位血小板理論上可提高血小板(10~20)×109/L，輸注1h后復查血小板計數(shù)，評價療效。

　　7、抗凝

　　抗凝時機：D-二聚體顯著升高，在積極補充凝血因子后，早期給予抗凝治療。注意監(jiān)測凝血相關(guān)指標如PT、APTT、國際標準化比值(INR)、Fib、D-二聚體等。

　　常用抗凝藥物及用量：

　　(1)低分子肝素：每日總量100U~200U/kg，分2次皮下注射，1次/12h。

　　(2)普通肝素：臨床主張采用微量泵靜脈泵入給藥，每日總量為1.5mg~3.0mg/kg。如有活動性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等)，且出血量較大(每日輸注2個單位紅細胞才能維持患

　　者Hb)時停用或暫緩抗凝。

　　(3)停藥時機：治療療程一直持續(xù)到PLT維持在理想水平，D-二聚體等凝血指標全部正常且維持1周以上方可停藥。

　　停藥后每周監(jiān)測凝血功能變化，持續(xù)2~3周，個別患者在停藥后D-二聚體再次升高，需要重新抗凝。

　　8、抗感染

　　早期預防性使用抗生素，如頭孢二代抗生素。如有感染，及時留取相關(guān)標本行涂片及培養(yǎng)，增加抗生素級別，必要時加用抗真菌藥物。

　　9、糖皮質(zhì)激素

　　(1)符合下列之一者考慮應用糖皮質(zhì)激素：①持續(xù)高熱≥39℃，同時肺部影像學出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；②有明顯呼吸窘迫，達到重癥ARDS診斷標準。

　　(2)用法：成人推薦劑量地塞米松7.5mg/d，或氫化可的松200mg/d，或甲潑尼龍80mg~120mg/d，靜脈滴注，可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。

　　(3)應同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑；監(jiān)測及控制血糖在8~10mmol/L；預防二重感染。

　　10、有創(chuàng)操作

　　禁止早期行手術(shù)及其他不必要的有創(chuàng)操作！由于熱射病患者早期常合并有凝血功能紊亂，易發(fā)生DIC，行手術(shù)及其他有創(chuàng)操作往往會加重出血，甚至危及生命。

　　因此除非一些必要操作，如血液凈化置管、中心靜脈置管等，應盡可能減少手術(shù)操作(如氣管切開、筋膜腔切開減壓術(shù)等)。