腹瀉的藥物治療

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　　腹瀉的治療目的

　　通過抑制結(jié)腸蠕動或減輕結(jié)腸黏膜刺激，收斂和保護(hù)腸黏膜免受刺激，或調(diào)節(jié)腸道的菌群平衡，達(dá)到減少排便次數(shù)而止瀉?！秶曳翘幏剿幠夸洝肥蛰d的止瀉藥其活性成分和制劑有：藥用炭、鞣酸蛋白、鹽酸小檗堿(黃連素)、口服補(bǔ)液鹽、乳酸菌素、雙歧三聯(lián)活菌制劑、地衣芽孢桿菌活菌制劑、復(fù)方嗜酸乳桿菌片、復(fù)合乳酸菌膠囊、口服雙歧桿菌活菌制劑等。

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　　腹瀉的行為治療[1]

　　對絕大多數(shù)未發(fā)生脫水的腹瀉者可通過多飲含鉀、鈉等電解質(zhì)且有一定含糖量的運動飲料，進(jìn)食蘇打餅干、肉湯等補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和能量。腹瀉尤其是水樣瀉患者的理想飲食以含鹽的淀粉類熟食為主，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)。餅干、酸奶、湯、熟制蔬菜也是較好的選擇。

　　部分患者因腹瀉可能發(fā)生一過性乳糖酶缺乏，最好避免牛奶的攝入。糞便成形后，飲食可逐漸恢復(fù)正常。急性感染性腹瀉患者一般不需要禁食，如有較嚴(yán)重嘔吐的患者則需要禁食，口服補(bǔ)液療法或靜脈補(bǔ)液開始后4h內(nèi)應(yīng)恢復(fù)進(jìn)食，少吃多餐(建議一日6餐)，進(jìn)食宜少油膩、易消化、富含微量元素和維生素的食物(谷類、肉類、水果和蔬菜)，盡可能增加熱量攝入。避免進(jìn)食罐裝果汁等高滲性液體，以防腹瀉加重。此外，行為中宜注意：

　　（1）注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔食物，少食生冷、刺激性食物，對體弱者或嬰幼兒加強(qiáng)護(hù)理，對輕型腹瀉應(yīng)及時治療，以免拖延成為重型腹瀉。

　　（2）避免交叉感染，感染性腹瀉易引起流行，對新生兒，托幼機(jī)構(gòu)及醫(yī)院應(yīng)注意消毒隔離，發(fā)現(xiàn)腹瀉患兒和帶菌者要隔離治療，糞便應(yīng)做消毒處理。

　?。?）避免長期濫用廣譜、強(qiáng)效或聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素，規(guī)避腸道菌群失調(diào)。

　?。?）注意腹部的保暖。

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　　腹瀉的治療原則是對癥用藥？

　　（1）感染性腹瀉：對由細(xì)菌感染引起的急性腹瀉，首選抗菌藥物，如慶大霉素、左氧氟沙星（利復(fù)星）、氧氟沙星（奧復(fù)星）、環(huán)丙沙星（特美力）、頭孢呋肟等。

　　對輕度急性腹瀉者應(yīng)首選鹽酸小檗堿（黃連素）口服，成人一次0.1～0.4g，一日3次；1歲以下兒童一次0.05g，1～3歲一次0.05～0.1克，4～6歲一次0.1～0.15克，7～9歲一次0.15～0.2克，10～12歲一次0.2～0.25克，一日3次；

　　或口服頭孢呋辛酯，3個月至12歲兒童劑量為一日20mg/kg，分2次服用；

　　頭孢泊肟酯成人一次100mg，一日2次；3個月至12歲兒童劑量為一次5mg/kg，一日2次,餐后服用；

　　頭孢呋肟酯(新菌靈)成人一次250mg，一日2次，3個月至12歲兒童劑量為一次5mg/kg，一日2次；

　　也可口服活性炭或鞣酸蛋白，前者吸附腸道內(nèi)氣體、細(xì)菌和毒素；后者可減輕炎癥，保護(hù)腸道黏膜。活性炭成人一次1～3g，兒童一次0.3～0.6g，一日3次，餐前服用；鞣酸蛋白一次1～2g，一日3次；1歲以下兒童一次0.125～0.2g，2～7歲一次0.2～0.5g，一日3次，空腹服用。

　　（2）病毒性腹瀉：此時應(yīng)用抗生素或微生態(tài)制劑無效，可選用抗病毒藥，如阿昔洛韋（舒維療）、法昔洛韋（凡樂）。

　　（3）消化性腹瀉：因胰腺功能不全引起的消化不良性腹瀉，應(yīng)服用胰酶；對攝食脂肪過多者可服用胰酶和弱堿(碳酸氫鈉)；對攝食蛋白而致消化不良者宜服胃蛋白酶；對伴腹脹者可應(yīng)用乳酶生或二甲硅油（消脹片）。

　?。?）激惹性腹瀉：因化學(xué)刺激引起的腹瀉，可選用雙八面蒙脫石（思密達(dá)），其覆蓋消化道，與黏膜蛋白結(jié)合后增強(qiáng)黏液屏障，防止酸、病毒、細(xì)菌、毒素對消化道黏膜的侵害，口服成人一次1袋，一日3次；1歲以下兒童一日1袋，分2次給予，1～2歲兒童一次1袋，一日1～2次，2歲以上兒童一次1袋，一日2～3次。

　　此外，鈣通道阻滯劑可促進(jìn)腸道吸收水分，抑制胃腸運動和收縮，可選用硝苯地平，一次10～20mg口服或含服，一日2次；或匹維溴胺（得舒特）一次50mg，一日3次。

　　對由天氣（寒冷）和各種刺激所致的激惹性腹瀉，應(yīng)注意腹部保暖，控制飲食（少食生冷、油膩、辛辣食物），口服乳酶生或微生態(tài)制劑。

　?。?）腸道菌群失調(diào)性腹瀉：可補(bǔ)充微生態(tài)制劑，如復(fù)方嗜酸乳桿菌片（乳桿菌）、雙岐三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）等，維持腸道正常菌群的平衡，達(dá)到止瀉的目的。

　?。?）對腹痛較重者或反復(fù)嘔吐腹瀉：及時適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體；腹痛劇烈時可服山莨菪堿片，一次5mg，疼時服或一日3次；或口服顛茄片，一次8～16mg。

　　（7）急性或慢性腹瀉：可選腸動力抑制劑，以緩解急性腹瀉癥狀，其中，洛哌丁胺（易蒙停、羅寶邁）可抑制腸蠕動，延長腸內(nèi)容物的滯留時間，抑制大便失禁和便急，減少排便次數(shù)，增加大便的稠度。

　　用于急性腹瀉，初始量成人一次2～4mg，兒童2mg，以后于一次不成形便后服2毫克；用于慢性腹瀉，初始量一次4mg，兒童2mg。地芬諾酯為具有止瀉作用的阿片生物堿，無鎮(zhèn)痛作用，可直接作用于腸道平滑肌，通過抑制胃黏感受器，降低局部黏膜的蠕動反射，減少腸蠕動，并使腸內(nèi)容物通過延遲，從而促進(jìn)腸內(nèi)水分吸收。

　　但對黃疸、腸梗阻及偽膜性結(jié)腸炎或產(chǎn)腸毒素細(xì)菌引起的急性感染性腹瀉者禁用。成人一次2.5～5mg，一日2～3次；2～5歲兒童一次2mg，一日3次，5～8歲兒童一次2mg，一日4次，8～12歲兒童一次2mg，一日5次。如果每日用藥20mg，連續(xù)10d，仍未見癥狀改善，則停止用藥[2]。

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　　長期或劇烈腹瀉時為什么要大量飲水和補(bǔ)鹽？

　　當(dāng)人體因腹瀉或疾病、創(chuàng)傷時，由于處于病態(tài)，體內(nèi)的水、電解質(zhì)和酸堿度易于失去平衡（尤其胃腸液中鉀離子濃度高，腹瀉常致鉀離子的過量丟失），若這種失衡超過了人體的代償能力，將使水、鹽的代謝發(fā)生紊亂，常見為脫水癥和鈉、鉀代謝的紊亂（低鈉血、低鉀血癥），嚴(yán)重者可危及生命。

　　另外，腹瀉時大量排出水分，可使全身血容量下降，血液黏稠度增加和流動緩慢，使腦血液循環(huán)惡化，誘發(fā)腦動脈閉塞、腦血流不足、腦梗死，也應(yīng)給予關(guān)注。

　　在正常狀態(tài)下的成年人，在適宜的氣候下，每天的需水量約為30～50ml/kg才能將尿量保持在生理范圍內(nèi)。因此，在針對腹瀉病因治療的同時，還應(yīng)及時補(bǔ)水和電解質(zhì)，以糾正不平衡狀態(tài)?？煞醚a(bǔ)液鹽（ORS），但應(yīng)間斷、少量、多次，不宜短時間內(nèi)大量飲用，口服劑量應(yīng)是累計丟失量加上繼續(xù)丟失量之和的1.5～2倍[3]。每袋加500～1000ml涼開水溶解，以50ml/kg于4～6h內(nèi)服完。

　　口服補(bǔ)液鹽3號（1袋含5.125g）與2號相比，減少了鈉和葡萄糖的含量，從而降低了滲透壓，更適合嬰幼兒預(yù)防脫水和輕、中度沒有循環(huán)衰竭的脫水的液體補(bǔ)充。對輕度脫水兒童30～50ml/kg，中度脫水兒童50～100ml/kg，預(yù)防脫水10～40ml/kg，于4～6h內(nèi)服完。

　　另外，對脫水嚴(yán)重引起休克者的補(bǔ)液應(yīng)遵循“先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、見尿補(bǔ)鉀”的原則。

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　　如何防治抗生素相關(guān)性腹瀉？

　　研究顯示，應(yīng)用抗生素級別越高，腹瀉出現(xiàn)的時間越早。為老年人選用抗生素：

　?、僖罁?jù)感染，能應(yīng)用窄譜低級盡量不用高級、超廣譜；

　　②能不加β-內(nèi)酰胺酶不選加酶；

　?、勰軉我挥盟幈M量不聯(lián)合用藥；

　?、茉谟盟?～5d后注意大便性狀，必要時做便球/桿比例、大便涂片查找真菌。

　?。?）一旦確診抗生素相關(guān)性腹瀉，應(yīng)及早停用原用的抗生素，對于原發(fā)病必須繼續(xù)使用者，可給予針對性強(qiáng)的窄譜抗生素。輕癥者停藥后可自行緩解而不需進(jìn)一步治療，但由于潛在的高病死率，目前對大多數(shù)患者采取針對病原菌的抗菌治療，應(yīng)避免使用止瀉藥或抗胃腸蠕動藥。

　?。?）鑒于萬古霉素的藥動學(xué)存有明顯的個體差異，且有發(fā)生耳、腎、神經(jīng)毒性之虞，在應(yīng)用中應(yīng)盡可能監(jiān)測血漿濃度，保持血漿峰濃度在20～30μg/ml(＞30μg/ml時，致腎損害的不良反應(yīng)會急劇增加)[4]，谷濃度在5～10μg/ml，尤其對新生兒、肥胖者、腎功能不全者或并用有耳、腎毒性藥物者。

　?。?）抗生素相關(guān)性腹瀉治療一般以萬古霉素口服給藥，一般一次325～500mg，一日4次，連續(xù)7～14d。其在腸道不吸收，可在局部形成高濃度，尤其適宜對耐甲硝唑或治療失敗病例的治療。

　　（4）對初次復(fù)發(fā)者，應(yīng)用萬古霉素或甲硝唑口服10～14d；再次復(fù)發(fā)可采用萬古霉素125mg，每隔6h或3d給予1次，療程7d；對反復(fù)復(fù)發(fā)者，使用甲硝唑/萬古霉素+布拉酵母菌，萬古霉素+考來烯胺，或萬古霉素+利福平，以及微生態(tài)制劑。