天津市自2010年起，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。6年多來的制度運(yùn)行實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是建立更加公平可持續(xù)醫(yī)保制度的必由之路，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更高層次上更好發(fā)展的關(guān)鍵所在。

　　三個(gè)方向深耕拓展

　　一、形成了一主三輔、參一保四的體系構(gòu)架。通過統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在不增加參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，2011年，出臺《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，率先建立了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度；2012年，出臺《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)規(guī)定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險(xiǎn)制度；2014年，制定出臺《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，從2014年7月起全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。至此，形成了天津居民醫(yī)保獨(dú)具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫(yī)保，在享有醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，無需個(gè)人繳費(fèi)即可享受意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病醫(yī)保待遇。

　　二、形成了各司其職、分工協(xié)作的經(jīng)辦管理模式。新農(nóng)合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責(zé)范圍、信息化程度等因素進(jìn)行整合，形成了“五支隊(duì)伍整體經(jīng)辦、三個(gè)入口分類征繳、三層網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行、兩個(gè)出口報(bào)銷支付、一個(gè)賬戶基金核算”的“53321”新型醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)格局。

　　三、形成了高效便民、聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的信息化建設(shè)。為讓參保人員充分享受到政策實(shí)惠，在理順經(jīng)辦管理體制、優(yōu)化經(jīng)辦流程的基礎(chǔ)上，以提高網(wǎng)絡(luò)速度、推進(jìn)涉農(nóng)區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)和加大社會保障卡發(fā)放力度為重點(diǎn)，全力推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)信息化建設(shè)，滿足城鄉(xiāng)居民參保報(bào)銷的實(shí)際需要。一是實(shí)現(xiàn)各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)生醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)和待遇審核；二是城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店全面實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便群眾就醫(yī)報(bào)銷，醫(yī)保住院可以實(shí)現(xiàn)三分鐘辦理住院手續(xù)，門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算使門診墊付醫(yī)療費(fèi)、“轉(zhuǎn)圈報(bào)銷”成為歷史；三是以居民身份證號碼為主要信息源，建立起參保信息數(shù)據(jù)庫。全面發(fā)放社會保障卡，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全體居民持卡就醫(yī)和報(bào)銷。

　　三個(gè)注重體現(xiàn)公平

　　一、注重參保公平，合理設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)。在籌資水平上，徹底打破了城鄉(xiāng)居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設(shè)計(jì)了不同繳費(fèi)檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫(yī)療保障需求，使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對等的原則得到充分體現(xiàn)。2016年，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)平均達(dá)到850元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)助730元。具體是，學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)830元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元，政府補(bǔ)助730元；成年居民分三個(gè)檔次由參保人員自主選擇，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為120元、350元、650元，在此基礎(chǔ)上財(cái)政分別補(bǔ)助730元，使籌資標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到850元、1080元和1380元。對重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)助。

　　二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是擴(kuò)大了“兩定三目”范圍。實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)村居民就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院范圍、用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到1600多家、醫(yī)保報(bào)銷藥品8000余種。二是增加了門特病種。居民醫(yī)保門診特殊病種擴(kuò)大到13種，較新農(nóng)合制度相比增加近十種。三是提高了報(bào)銷比例。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)農(nóng)村居民門診報(bào)銷從無到有，報(bào)銷比例50%，住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%以上，與新農(nóng)合時(shí)期相比，報(bào)銷比例提高了30多個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元。四是聯(lián)享了多項(xiàng)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。以大病保險(xiǎn)為例，制度運(yùn)行兩年來，累計(jì)為5.1萬名大病患者減負(fù)3.36億元，人均減負(fù)6600元，最高減負(fù)達(dá)到17萬元，有效發(fā)揮了對困難群體的兜底保障的作用。

　　三、注重服務(wù)公平，著力傾斜基層群體。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，全市245所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保支付系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民患病住院就醫(yī)不再受區(qū)域限制，只需憑社會保障卡，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“即結(jié)即報(bào)”，方便了農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾。針對重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動態(tài)管理的參保方式，由主管部門對所管理的特殊群體統(tǒng)一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續(xù)，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時(shí)性和信息準(zhǔn)確性。

　　三個(gè)目標(biāo)繼續(xù)前進(jìn)

　　一、改革優(yōu)化制度。2016年，天津市政府印發(fā)綜合醫(yī)改方案，為全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革作出了戰(zhàn)略總布局。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將進(jìn)一步向改革要動力、要活力、要紅利，重點(diǎn)推動“三區(qū)兩院”分級診療改革試點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、藥品管理改革、按總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等改革工作。在付費(fèi)方式改革方面，秉持“有多少錢辦多少事”的原則，繼續(xù)強(qiáng)化總額管理，不讓醫(yī)?；鸨成?ldquo;高壓鍋”；在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病人頭付費(fèi)改革上，努力實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由制度完善向改革優(yōu)化的目標(biāo)繼續(xù)前進(jìn)。

　　二、提高基本保障。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，推動實(shí)現(xiàn)由制度覆蓋向人人享有轉(zhuǎn)變。全面實(shí)行個(gè)人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉(zhuǎn)移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施；放寬基層醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍；實(shí)行京津冀異地住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；建立重特大疾病保障制度，利用醫(yī)保結(jié)余基金、財(cái)政資金、社會資金，著力保障罕見病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，切實(shí)解決發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，不斷增強(qiáng)群眾“獲得感”和“幸福感”。

　　三、創(chuàng)新升級精細(xì)管理。深度挖掘各項(xiàng)工作與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的融合發(fā)展?jié)摿?，改進(jìn)創(chuàng)新服務(wù)供給模式。在“三醫(yī)”聯(lián)動信息化平臺建設(shè)、醫(yī)保藥品目錄等數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”送藥服務(wù)等方面著力作為，全面打通“三醫(yī)”相關(guān)部門間的“信息孤島”，推進(jìn)“三醫(yī)”平臺基礎(chǔ)設(shè)施資源、數(shù)據(jù)資源和業(yè)務(wù)資源的綜合開發(fā)利用和全面開放共享，在管理精準(zhǔn)化和服務(wù)便捷化的基礎(chǔ)上，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在目前精細(xì)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新升級。