患者安全自希波克拉底時(shí)期就是醫(yī)學(xué)的支柱之一，也是醫(yī)學(xué)界永恒的主題。時(shí)至今日，醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)達(dá)、設(shè)備日益先進(jìn)、手術(shù)操作日益頻繁……但這對(duì)患者而言是否意味著醫(yī)療越來(lái)越安全呢？

　　近日，在由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、健康界傳媒、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)聯(lián)合主辦的2017健康界峰會(huì)“評(píng)審評(píng)價(jià)與質(zhì)量安全”分論壇上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心副主任王吉善首先拋出了觀點(diǎn)：“不安全的醫(yī)療相當(dāng)于沒(méi)有醫(yī)療，如果一家醫(yī)院手術(shù)量一直攀升，但死亡率卻攀升更快，那還是少做手術(shù)好，因?yàn)樽龅迷蕉鄬?duì)病人傷害越大，還不如不治。”

　　那在醫(yī)院管理中應(yīng)如何確?；颊甙踩?？什么才是臨床科室質(zhì)量改進(jìn)的核心？如何踐行醫(yī)療質(zhì)量最基本的保證？歷史上類(lèi)似的改革結(jié)局如何，我們應(yīng)當(dāng)吸取什么經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)？......所有問(wèn)題，都在這場(chǎng)分論壇中得到了很好的解答。

　　患者安全零傷害之路要關(guān)注失敗

　　“2007年，國(guó)際上關(guān)于患者安全的報(bào)道有8000余篇，到2016年，這一數(shù)據(jù)躥升至22488篇，直接說(shuō)明了患者安全已經(jīng)引起全世界關(guān)注。”論壇伊始，王吉善的這組數(shù)據(jù)，直接道出了直面患者安全問(wèn)題的必要性。

　　“中國(guó)每年約5000萬(wàn)人住院，其中至少250萬(wàn)人是因藥品不良反應(yīng)所致，進(jìn)而死亡的約19萬(wàn)人，由此增加的醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)40億元。”援引世界衛(wèi)生組織的評(píng)估，王吉善認(rèn)為這個(gè)數(shù)據(jù)相對(duì)保守，“因?yàn)閲?guó)家衛(wèi)計(jì)委每年發(fā)布的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院住院患者約有2億，5000萬(wàn)才估了四分之一。”

　　面對(duì)如此嚴(yán)峻的形勢(shì)，王吉善認(rèn)為“要想保證患者安全的零傷害，就要關(guān)注失敗，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”，并給出兩點(diǎn)建議。

　　“就體制而言，把患者安全寫(xiě)進(jìn)醫(yī)院評(píng)審、把臨床危急值報(bào)告列為醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的核心、匯總分析醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件、出臺(tái)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，都是以患者安全為中心而采取的措施。”

　　“在執(zhí)行上，中國(guó)一直在向世界靠攏，如2006年中醫(yī)藥協(xié)會(huì)發(fā)布患者安全目標(biāo)，借鑒了美國(guó)的‘八項(xiàng)安全’；原衛(wèi)生部召開(kāi)患者安全目標(biāo)行動(dòng)大會(huì)，爭(zhēng)取到各大醫(yī)院院長(zhǎng)的簽字支持.....可以說(shuō)，中國(guó)的患者安全事業(yè)一直在路上。”王吉善對(duì)此充滿信心。

　　“但是不良事件報(bào)告做得并不好，許多醫(yī)院或許是擔(dān)心處罰，都不上報(bào)。”王吉善對(duì)此表示遺憾，但這個(gè)難題，恰好被南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)劉志堅(jiān)破解。

　　劉志堅(jiān)認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，管理者的處理措施正從懲罰文化向免責(zé)文化轉(zhuǎn)移，而這兩者都不利于患者安全工作的推進(jìn)。前者亂世用重典，苛責(zé)個(gè)人并不能提升安全，事件背后隱藏的是系統(tǒng)失誤；后者盛世施仁政，問(wèn)責(zé)制的缺乏會(huì)降低個(gè)人犯錯(cuò)成本，易導(dǎo)致不良事件再次發(fā)生。

　　因此，劉志堅(jiān)預(yù)測(cè)公正文化將成為下一個(gè)里程碑。在這個(gè)制度下，醫(yī)院?jiǎn)T工不必為系統(tǒng)的缺陷買(mǎi)單，卻必須對(duì)個(gè)人行為負(fù)責(zé)；醫(yī)院督促不良事件上報(bào)并持續(xù)改進(jìn)，對(duì)事件中的失誤選擇性容忍，將是以后處理醫(yī)療不良事件的原則。

　　“評(píng)科室+審醫(yī)生”為患者安全把關(guān)

　　患者安全，與臨床科室和醫(yī)生的水平直接相關(guān)，這也是醫(yī)療質(zhì)量的直接體現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)審和評(píng)價(jià)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（下稱(chēng)浙大一院）和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下稱(chēng)浙大二院）向來(lái)走在前列。

　　據(jù)浙大二院常務(wù)副院長(zhǎng)趙小英介紹，浙大二院的組織架構(gòu)根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)而定，但在臨床科室質(zhì)量安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和改進(jìn)上，浙大二院向來(lái)把科主任放在非常重要的位置，“科主任作為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，具有全面統(tǒng)籌科室管理工作的權(quán)利，這在醫(yī)院管理中都有明確規(guī)定。”

　　具體來(lái)說(shuō)，科主任要按照醫(yī)院的質(zhì)量安全管理目標(biāo)開(kāi)展如下工作：必須執(zhí)行臨床指南和臨床路徑、必須上報(bào)不良事件、鼓勵(lì)員工參加安全醫(yī)療活動(dòng)、管理自己科室的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容等。

　　此外，對(duì)于醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，浙大二院同樣給科主任分配了任務(wù)。對(duì)此，趙小英說(shuō)，很多指標(biāo)看起來(lái)是醫(yī)院的數(shù)據(jù)，但其實(shí)都是各個(gè)科室記錄日常工作形成的日常管理數(shù)據(jù)，很多臨床路徑、專(zhuān)科質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立、質(zhì)量控制指標(biāo)等，也是從對(duì)日常管理數(shù)據(jù)的分析中得來(lái)的。

　　至于改進(jìn)，需要參考科室統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的標(biāo)準(zhǔn)、JCI相關(guān)指標(biāo)比較的結(jié)果，而改進(jìn)方向須和職工個(gè)人密切掛鉤。

　　在醫(yī)生個(gè)人評(píng)價(jià)和提升上，浙大一院質(zhì)量管理部主任趙彩蓮與趙小英不謀而合。浙大一院在聘用醫(yī)生上有嚴(yán)格的要求和流程，擬聘醫(yī)生從準(zhǔn)入開(kāi)始就要接受?chē)?yán)格的審查，與工作相關(guān)的所有證書(shū)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、發(fā)證單位、畢業(yè)證書(shū)、學(xué)位證書(shū)、上崗證等，都要被一一審核。

　　審查通過(guò)后，醫(yī)生要向院方提交授權(quán)申請(qǐng)，由權(quán)限小組考核評(píng)價(jià)后決定該醫(yī)生能否參與手術(shù)、操作處方權(quán)、會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)，其中手術(shù)分級(jí)暫參考浙大一院自制的手術(shù)分級(jí)目錄。

　　初次授權(quán)通過(guò)后，醫(yī)生要接受?chē)@醫(yī)療行為、專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)、臨床結(jié)果三個(gè)方面的持續(xù)勝任能力評(píng)價(jià)，至少每3年要重新授權(quán)一次。“我們把整個(gè)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)監(jiān)管、體系監(jiān)督建立起來(lái)，為公眾提供更多質(zhì)量安全方面的數(shù)據(jù)，讓他們有權(quán)選擇，并提供最佳服務(wù)的醫(yī)生，如此不僅能保證患者安全，醫(yī)患矛盾都會(huì)得到一定的緩解。”趙彩蓮說(shuō)。

　　以史為鑒在反思中求發(fā)展

　　中國(guó)醫(yī)療歷史悠久，以史為鑒，或許對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步改善有所幫助。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院院辦副主任楊震縱觀中國(guó)醫(yī)療百余年，從醫(yī)學(xué)服務(wù)的歷史中剖出一條未來(lái)醫(yī)學(xué)的去路。

　　20世紀(jì)二三十年代的一張?zhí)幏剑砻鳟?dāng)時(shí)的“醫(yī)藥分開(kāi)”狀態(tài)，同時(shí)折射出藥房設(shè)立接方送藥辦、直接上門(mén)取藥、上門(mén)送藥的互聯(lián)網(wǎng)概念；

　　1953年的一本《北京市醫(yī)院管理工作》手冊(cè)，記載了當(dāng)時(shí)明顯的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象——掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短，同時(shí)列舉了各醫(yī)院的解決辦法——混合處方、合并劃價(jià)處和取藥處、流動(dòng)掛號(hào)、門(mén)診預(yù)約、壓縮復(fù)診等；

　　1957年政府推廣的全國(guó)醫(yī)療政策“跨區(qū)醫(yī)療服務(wù)”，與現(xiàn)在的分級(jí)診療幾乎如出一轍；

　　1958年南京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)院管理工作會(huì)議中對(duì)中成補(bǔ)藥和維生素亂用的限制；

　　1964年北大人民醫(yī)院原內(nèi)科主任傅正愷因抗菌素耐藥與不良反應(yīng)提倡合理使用抗菌素；

　　1965年北京協(xié)和醫(yī)院擴(kuò)大門(mén)診手術(shù)范圍即如今日間手術(shù)的概念；……

　　除了上述一系列醫(yī)療措施，楊震指出，早在民國(guó)時(shí)期，就有行業(yè)協(xié)會(huì)制定的各種標(biāo)準(zhǔn)，甚至許多標(biāo)準(zhǔn)充滿了人文關(guān)懷，如患者無(wú)法支付費(fèi)用時(shí)，社會(huì)慈善會(huì)給予支持；患者懼怕死亡，同時(shí)醫(yī)學(xué)也愛(ài)莫能助時(shí)，宗教祈禱士會(huì)出手相助......

　　“這些情況，我們遇到了是怎么做的？我們現(xiàn)在的困難，前人是否也遇到過(guò)？我們現(xiàn)在的方案，前人是否想到過(guò)？這些方案當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了，為什么我們現(xiàn)在又在重新做？導(dǎo)致這樣的原因是什么？......或許我們應(yīng)該認(rèn)真梳理歷史經(jīng)驗(yàn)，用歷史的思維來(lái)重新思考‘醫(yī)院到底是什么’。”