剛剛出版的新書《腦卒中診療王擁軍2017觀點(diǎn)》中，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心副主任、北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王擁軍教授梳理了近年腦卒中領(lǐng)域不斷涌現(xiàn)的研究成果、新的治療理念和手段，比如其中的流行病學(xué)新數(shù)據(jù)，就為人們勾畫了腦卒中的發(fā)展趨勢(shì)。

　　根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)2015年研究結(jié)果，腦血管病導(dǎo)致的死亡為632.6萬人，占總死亡人數(shù)的11.3%，腦血管病的死因順位由1990年的第5位上升到第2位，僅次于缺血性心臟病。因此腦血管病已經(jīng)成為當(dāng)今人類的主要健康問題。雖然全球腦血管病標(biāo)化死亡率呈下降趨勢(shì)，但由于老齡化等因素的影響，死亡人數(shù)仍呈上升趨勢(shì)。2015年的數(shù)據(jù)顯示，腦血管病是全球疾病負(fù)擔(dān)傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）損失的第2位主要原因，也是2015年大多數(shù)國家和地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)前兩位的疾病之一。

　　在我國，腦血管病的發(fā)病率、患病率和死亡率總體呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)上升速度快。腦血管病是居民第2位死亡原因，其中城市腦血管病死亡排在死因順位的第3位，農(nóng)村為第2位。根據(jù)最新發(fā)表在《Circulation》雜志上的2012年~2013年全國腦血管病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我國東北地區(qū)發(fā)病率最高，其次是中部地區(qū)，西南部地區(qū)發(fā)病率最低。40歲以上各年齡組的男性患病率、發(fā)病率均顯著高于女性。新發(fā)腦卒中和既往腦卒中均以缺血性為主，與出血性腦卒中之比分別為1：3和1：5。

　　最近，McMaster大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，全球主要地區(qū)90.7%的腦血管病發(fā)病原因可歸因于高血壓、缺乏規(guī)律身體活動(dòng)、載脂蛋白B/A1比偏高、不合理膳食結(jié)構(gòu)、腰臀比超標(biāo)、社會(huì)心理因素、吸煙、心臟疾病、飲酒和糖尿病10個(gè)可改變的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)專門針對(duì)我國漢族居民危險(xiǎn)因素的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、腦卒中家族史、吸煙、超重、身體活動(dòng)不足等是我國漢族居民的主要危險(xiǎn)因素。由于這些因素多為可防可控的，因此提示腦血管病可防可控。

　　環(huán)境對(duì)腦血管病發(fā)病的影響也日益受到關(guān)注，2015年疾病負(fù)擔(dān)危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)，2015年全球歸因于環(huán)境顆粒物污染所致的缺血性腦卒中死亡為38.1萬人，出血性腦卒中死亡為51.7萬人，較2005年分別上升了9.9%和2.3%，疾病負(fù)擔(dān)分別上升了5.5%和0.2%。

　　一毫升血可測(cè)428種致病基因

　　王擁軍教授在大會(huì)發(fā)言中說，從循證醫(yī)學(xué)過渡到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，我們面臨兩個(gè)難題。一方面是方法學(xué)難題，可喜的是，我們已經(jīng)將腦血管病的基因檢測(cè)做成一套檢測(cè)系統(tǒng)，這個(gè)技術(shù)世界領(lǐng)先。另一方面是技術(shù)瓶頸，如何通過一滴血進(jìn)行檢測(cè)及如何實(shí)現(xiàn)快速檢測(cè)。目前全世界公開報(bào)道與腦血管病相關(guān)的基因共有428個(gè)，導(dǎo)致腦血管病的單基因病超過了50種。那么臨床醫(yī)生如何診斷清楚是哪一種單基因腦血管?。繛榇吮本┨靿t(yī)院團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了重點(diǎn)研發(fā)。

　　通常，臨床醫(yī)生在看病人時(shí)，先要通過影像學(xué)檢查找到卒中的發(fā)病機(jī)制，之后再找到病因。在眾多病因中，單基因遺傳性腦小血管病是原因不明卒中里非常重要的組成部分。

　　腦小血管病是指顱內(nèi)小動(dòng)脈和微小動(dòng)脈病變導(dǎo)致卒中發(fā)生的一組疾病。臨床特點(diǎn)為隱襲性起病，持續(xù)進(jìn)展性病程。主要臨床表現(xiàn)為小的卒中、記憶力下降、抑郁焦慮、走路變慢、二便障礙、核磁共振通常表現(xiàn)為腔隙性梗死灶、缺血性脫髓鞘或腦白質(zhì)疏松、微出血等。腦小血管病病因復(fù)雜，導(dǎo)致小血管病表現(xiàn)的疾病種類很多，因此腦小血管病的病因遠(yuǎn)比大血管病（即血管狹窄）多。

　　腦小血管病的病因主要分為動(dòng)脈硬化性、散發(fā)或家族性腦淀粉樣變、炎性和免疫介導(dǎo)性血管炎、靜脈膠原增生、家族遺傳性腦小血管病等，其中單基因遺傳性腦小血管病是一個(gè)重要因素，它包括CADASIL、CARASIL、RVCL、COL4A1綜合征、Fabry病等。腦小血管病的最終結(jié)局往往會(huì)導(dǎo)致血管性癡呆、血管性帕金森綜合征、嚴(yán)重的生活不能自理等，一旦癥狀明顯出現(xiàn)以后，其疾病進(jìn)展將不斷加速，并且治療效果會(huì)越來越差，因此需要早診斷、早評(píng)估、早干預(yù)。

　　單基因腦血管病如何診斷清楚？應(yīng)該說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，基因診斷給了臨床醫(yī)生一個(gè)新的工具。引起腦血管病的單基因病種類多，其中有些是臨床醫(yī)生容易診斷的，還有很多是并不了解的。醫(yī)生最希望盡快確診，究竟是哪一種基因的問題，這樣才好確定下一步的治療策略。

　　王擁軍介紹說，一般臨床上測(cè)基因有一代測(cè)序、二代測(cè)序，但都缺乏一次檢測(cè)涵蓋更全更廣基因的方法。由于目前涵蓋基因的有限性,導(dǎo)致送檢一次需千元左右，如果仍診斷不了，還面臨再次檢測(cè)，(不包括那些疑難的需要反復(fù)檢測(cè)分析的患者)。一是增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，二是病人也不可能反復(fù)抽血化驗(yàn)。天壇醫(yī)院經(jīng)過一年多的探索，研發(fā)出一種新的技術(shù)，把目前研究較明確的，導(dǎo)致腦血管病的單基因病中共428種主要致病基因和腦血管病藥物基因,用二代測(cè)序技術(shù)一次性呈現(xiàn)在一張基因芯片上。它的成本相當(dāng)于過去查三次基因的成本，避免了在臨床給病人一次次反復(fù)做基因診斷。

　　這428種基因主要涵蓋兩類，一類是導(dǎo)致腦血管病的單基因病，包括腦血管異常的遺傳性單基因病，凝血機(jī)制異常的遺傳性單基因病，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化（如血脂、血糖、血壓異常等）的遺傳性單基因病，以及心臟結(jié)構(gòu)異常和心律異?？蓪?dǎo)致心源性栓塞的遺傳性單基因病等。既有單基因遺傳性腦小血管?。–ADASIL等），又有家族性Moyamoya病、腦海綿狀血管瘤、Ehlers-Danlos綜合征等。另一類是未來的藥物基因。病人應(yīng)該吃什么藥？比如病人未來要吃氯比格雷，是抵抗還是不抵抗？所有藥物的基因都呈現(xiàn)在一張芯片上。

　　一毫升血使428種基因測(cè)序一次呈現(xiàn)，我們不僅可以告訴病人，你是哪種類型的單基因腦血管病，還可以告訴病人其藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)和有效率。目前這一技術(shù)已用于國內(nèi)的多家醫(yī)院。

　　據(jù)了解，北京天壇醫(yī)院去年組建神經(jīng)系統(tǒng)單基因病診斷中心，由李偉教授牽頭，專門針對(duì)遺傳性腦血管病進(jìn)行診斷和腦血管病精準(zhǔn)用藥的研究。目前，天壇醫(yī)院正在對(duì)1500多個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)單基因病進(jìn)行規(guī)范化基因診斷和相關(guān)研究。

　　王擁軍教授非常感慨地說：“為什么我們花這么多精力，把這么多腦血管病的基因呈現(xiàn)在一張芯片上？因?yàn)榧?xì)胞治療和基因治療時(shí)代真的來了！這些年國家在基因治療方面投入了大量專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，中科院建立了龐大的科研隊(duì)伍，中國的科學(xué)家不遺余力地為單基因腦血管病的治療提供更好的機(jī)會(huì)，有望解決過去藥物無法解決的腦血管病臨床治療問題。因此，單基因病診斷不是我們的終點(diǎn)，未來應(yīng)利用基因治療方式，給病人帶來新的希望。”

　　卒中后認(rèn)知障礙需引起重視

　　卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是卒中常見的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，而且顯著降低卒中患者的生存時(shí)間，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，臨床中需特別重視。為推動(dòng)中國PSCI領(lǐng)域?qū)W術(shù)及臨床實(shí)踐的發(fā)展，由中國卒中學(xué)會(huì)發(fā)起，邀請(qǐng)全國20余位卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉懥酥袊讉€(gè)關(guān)于PSCI評(píng)估篩查、預(yù)防治療的《中國卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。在本次會(huì)議上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院董強(qiáng)教授對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行了解讀。

　　《共識(shí)》主要圍繞PSCI的定義、診斷、流行病學(xué)及嚴(yán)重危害、篩查評(píng)估、干預(yù)和管理等內(nèi)容展開，注重臨床的指導(dǎo)性和實(shí)踐性，參考大量國內(nèi)外文獻(xiàn)和指南，結(jié)合中國卒中患者管理實(shí)際情況進(jìn)行整理和推薦。

　　《共識(shí)》首次明確了PSCI的定義：在卒中這一臨床事件以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性?？刂谱渲械奈ｋU(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生，是PSCI預(yù)防的根本方法?！豆沧R(shí)》建議對(duì)PSCI高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化篩查與評(píng)估。PSCI是可以治療的，目前提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)和及時(shí)綜合干預(yù)的原則。

　　董強(qiáng)教授認(rèn)為，《共識(shí)》的發(fā)布將會(huì)提升臨床醫(yī)生對(duì)PSCI的重視，更有效地指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)PSCI合理診治，為中國PSCI領(lǐng)域的臨床管理、科學(xué)研究起到重要推動(dòng)作用。

　　另外，中國卒中中心聯(lián)盟將在今年7月啟動(dòng)卒中后認(rèn)知障礙規(guī)范管理醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，將出院前認(rèn)知障礙篩查作為一項(xiàng)參數(shù)加入到中國卒中中心聯(lián)盟篩查系統(tǒng)中，同時(shí)將在全國成立35家卒中后認(rèn)知障礙管理試點(diǎn)中心，提高專業(yè)技術(shù)人員規(guī)范診療水平、規(guī)范操作篩查流程。