侵襲性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是影響血液病患者預(yù)后的重要合并癥，規(guī)范合理的防治十分重要。為進(jìn)一步推動(dòng)中國(guó)血液科醫(yī)師的IFD診療水平，中國(guó)侵襲性真菌感染工作組于2017年對(duì)"血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則"進(jìn)行了再次修訂。自2005年"血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)"[1]首次發(fā)布以來(lái)，中國(guó)血液科醫(yī)師在IFD領(lǐng)域的診療水平和研究水平取得了巨大提高，其中指南的作用功不可沒(méi)。

　　一、指南的重要性

　　眾所周知，IFD是一種診斷較為困難的疾病，其確定診斷依賴于組織病理學(xué)或無(wú)菌部位組織(體液)培養(yǎng)的陽(yáng)性證據(jù)。然而，由于血液病患者的特殊性，獲得確定診斷十分困難，在所有IFD人群中確診患者的比例往往低于5%。正因?yàn)镮FD診斷的不確定性，導(dǎo)致IFD治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)、療效評(píng)估、治療療程等在臨床醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐中往往存在高度主觀性，導(dǎo)致治療方案的高度不統(tǒng)一。這種治療上的不統(tǒng)一給醫(yī)生之間的交流以及臨床研究帶來(lái)了困擾。為了解決這一問(wèn)題，制定一個(gè)統(tǒng)一的操作流程、采用一種統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)顯得尤為重要。而臨床指南正是符合這一要求的規(guī)范性文件，"血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則"的制定正是為了達(dá)到這一目的。

　　二、指南發(fā)揮的作用

　　指南的目的通常是為指導(dǎo)臨床診療。因指南制定者的背景差異、目標(biāo)人群的人口學(xué)差異、制定指南的目標(biāo)不同、所能獲取的證據(jù)不同、指南制定的時(shí)代背景不同，即便是為解決同一個(gè)臨床問(wèn)題，不同學(xué)術(shù)組織制定的指南也會(huì)有所不同。如美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)[2,3]、歐洲白血病感染會(huì)議(EuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia,ECIL)[4]等指南即各有側(cè)重。

　　中國(guó)侵襲性真菌感染工作組在2005年起草第1版"血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則"(后文簡(jiǎn)稱IFD指南)時(shí)，即旨在制定符合中國(guó)患者實(shí)際情況的指南。10余年間，中國(guó)侵襲性真菌感染工作組先后于2007、2010、2013、2017年對(duì)該指南進(jìn)行了修訂，對(duì)推動(dòng)中國(guó)血液科醫(yī)生IFD診療水平的提高發(fā)揮了重要作用?；赝^(guò)往，與歐美國(guó)家的IDSA指南、ECIL指南等相比，我國(guó)2005年版IFD指南草案顯得有些"稚嫩"甚至"粗糙"。"草案"誕生的年代，該指南的形成缺乏中國(guó)原創(chuàng)的IFD數(shù)據(jù)，因此基本沿襲了國(guó)外指南的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。然而毋庸置疑的是，2005年的IFD指南草案為中國(guó)血液科醫(yī)生IFD規(guī)范診療奠定了基礎(chǔ)，開(kāi)啟了該領(lǐng)域規(guī)范性診療文件"從無(wú)到有"的時(shí)代。無(wú)論是對(duì)臨床診療實(shí)踐還是科學(xué)研究，第1次建立起一個(gè)公共的平臺(tái)，為臨床醫(yī)生和研究者提供了一種以公共語(yǔ)言對(duì)話的機(jī)制。通過(guò)對(duì)我國(guó)IFD指南的推廣，血液科醫(yī)生對(duì)"侵襲性真菌感染"的概念和"分級(jí)診療"的規(guī)范化流程有了更為深刻的理解。盡管對(duì)第1版指南有不少質(zhì)疑聲音，但它完全達(dá)到了草案制定時(shí)的預(yù)期目標(biāo)。

　　更為重要的是，與此同時(shí)，血液科醫(yī)生IFD診療水平的提高推動(dòng)我們必須對(duì)指南草案進(jìn)行不斷更新與完善。對(duì)IFD領(lǐng)域認(rèn)識(shí)的加深，使得中國(guó)血液科醫(yī)生迫切需要來(lái)自于中國(guó)IFD患者的研究數(shù)據(jù)，從而制定符合中國(guó)血液病患者實(shí)際情況的診療綱領(lǐng)性文件，而不僅是參照國(guó)外指南。與之相應(yīng)的是，中國(guó)指南的制定與不斷修訂切實(shí)推動(dòng)了這一進(jìn)程。我國(guó)IFD指南的制定為進(jìn)行臨床研究提供了統(tǒng)一平臺(tái)和依據(jù)，推動(dòng)了中國(guó)IFD臨床研究的進(jìn)行。自2007年以來(lái)，中國(guó)血液科醫(yī)師在IFD領(lǐng)域進(jìn)行的相應(yīng)研究越來(lái)越多，發(fā)表的高水平文章也逐年增加。

　　此外，第4、5版IFD指南提出的"未確定IFD"概念盡管尚存爭(zhēng)議，但不僅符合中國(guó)臨床實(shí)踐，也更有利于為中國(guó)血液科醫(yī)生的抗真菌臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。

　　三、新版IFD指南的特點(diǎn)

　　此次修訂的新版IFD指南最大特點(diǎn)是根據(jù)源自中國(guó)血液病患者的研究數(shù)據(jù)對(duì)指南內(nèi)容作了相應(yīng)推薦。如：(1)根據(jù)源自中國(guó)血液病患者的"血液腫瘤和干細(xì)胞移植患者侵襲性真菌感染的多中心前瞻性觀察研究(CAESAR研究)"的結(jié)果[5,6]，明確描述了IFD流行病學(xué)數(shù)據(jù)。CAESAR研究是在中國(guó)血液病患者中進(jìn)行的第1項(xiàng)全國(guó)多中心、前瞻性、觀察性研究，30余家中心參加研究；研究人群包括血液惡性腫瘤接受化療患者，同時(shí)也包含接受造血干細(xì)胞移植的患者；不僅包括成人患者，還有數(shù)家兒童血液中心參加研究。這一研究的進(jìn)行首次清晰地提供了中國(guó)血液病患者IFD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。(2)對(duì)再次預(yù)防的策略做了明確推薦，而這一推薦源自南方醫(yī)院劉啟發(fā)教授的一項(xiàng)研究[7]，這項(xiàng)研究不僅為第5版指南的更新提供了依據(jù)，同樣也被美國(guó)IDSA指南所采用。

　　四、展望

　　隨著中國(guó)血液科醫(yī)師在IFD領(lǐng)域研究的不斷推進(jìn)，我國(guó)IFD指南也將不斷更新與完善。該指南歷經(jīng)10余年的發(fā)展及前后多次修訂，其內(nèi)容也越來(lái)越詳實(shí)。但必須指出的是，我國(guó)IFD指南還存在著一些不足。如：(1)以指南評(píng)價(jià)工具AGREE－Ⅱ(theappraisalofguidelines,research,andevaluationinEurope)的標(biāo)準(zhǔn)看，第5版IFD指南依然存在一些缺陷，如從指南的結(jié)構(gòu)上，依然沒(méi)有采用證據(jù)分級(jí)和推薦分級(jí)；(2)從指南的內(nèi)容上看，盡管主要來(lái)源于中國(guó)研究者的成果及數(shù)據(jù)，但治療策略和理念總體上還是沿襲國(guó)外指南，依然缺乏中國(guó)血液病學(xué)者自己原創(chuàng)的學(xué)術(shù)概念。

　　但正如我國(guó)IFD指南的演變歷程，中國(guó)血液科醫(yī)生的IFD診療水平和研究水平也是在不斷快速發(fā)展。相信未來(lái)會(huì)有更多高水平的研究不斷涌現(xiàn)，而這些將進(jìn)一步促進(jìn)中國(guó)血液病IFD指南的完善與推廣。