腹瀉是消化科常見癥狀，通常定義為稀便，24小時內(nèi)大便次數(shù)＞3，若病程遷延超過4周，則為慢性腹瀉。

　　與急性腹瀉常為自限性病程不同，慢性腹瀉病因非常復(fù)雜，臨床轉(zhuǎn)歸差異極大。盡早準(zhǔn)確判斷出腹瀉病因，是慢性腹瀉患者正確診治、盡快康復(fù)的關(guān)鍵。

　　面對以腹瀉為主要癥狀來診的患者，你能夠滿懷信心又有條不紊地攻克團(tuán)團(tuán)疑云，找出真兇嗎？通過下面的一個病例來試試看吧。

　　病例介紹

　　患者男性，60歲，因頑固性腹瀉5年余來院就診。

　　既往5年來，腹瀉癥狀間斷出現(xiàn)，表現(xiàn)為水樣便，不伴有腹痛。此次來院時大便次數(shù)約5次/天，黃便，稀薄不成形，未見膿液。

　　體格檢查：前額皮膚可見小斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)樣病灶（圖I），雙側(cè)小腿均輕度水腫，余未見明顯異常。

　　追問病史，該前額皮膚病灶已存在數(shù)年，無高血壓、糖尿病、腎病、心血管疾病等病史。

　　實驗室常規(guī)抽血化驗結(jié)果：血清白蛋白水平1.5g/dL，偏低；C反應(yīng)蛋白數(shù)值在正常范圍。余常規(guī)項目未見異常。

　　根據(jù)以上信息簡單總結(jié)：

　　以慢性腹瀉為主要癥狀，還伴隨蛋白質(zhì)丟失、皮膚病變、還有縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大，如果這些表現(xiàn)是一種病因造成的（在疾病診斷中，一元論是首要原則），會是什么病呢？

　　腫瘤、結(jié)核、結(jié)締組織病、全身免疫系統(tǒng)疾病等都可以導(dǎo)致這種類似的全身多個組織器官的病變。

　　診斷似乎還是很模糊，不妨繼續(xù)完善檢查，尋找證據(jù)：

　　結(jié)核菌素試驗結(jié)果為陰性。

　　至此，你推斷患者頑固性腹瀉最可能的病因是什么？該如何診治？

　　答案揭曉

　　既然做了內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)了病灶，肯定要取活檢，在病理結(jié)果出來前，或許很難判斷。那么來看下病理：

　　此時心中有確定的診斷了嗎？

　　為驗證該診斷，該醫(yī)生繼續(xù)抽血化驗，結(jié)果如下：

　　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平正常，但血清可溶性白介素-2受體（sIL-2R）為1443U/mL，明顯偏高。

　　由此種種，可得出該病例中患者最可能的診斷：結(jié)節(jié)病。

　　該患者患有結(jié)節(jié)病，不僅表現(xiàn)在縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大，還導(dǎo)致腸道病變，進(jìn)而表現(xiàn)出慢性腹瀉的癥狀；另外，其血清白蛋白的減少也是由于腸道病變引發(fā)蛋白丟失所致。

　　予氫化潑尼松30mg/d治療后，患者血清白蛋白水平逐漸升高。

　　延伸閱讀

　　結(jié)節(jié)病，是一種原因不明的，以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。該病常侵犯肺、雙肺門及縱膈淋巴結(jié)，也可累及皮膚、眼及淺表淋巴結(jié)等全身各個器官。

　　據(jù)報道，僅約1.6%的結(jié)節(jié)病會出現(xiàn)腸道病變；導(dǎo)致食管病變的結(jié)節(jié)病也非常罕見；至于結(jié)節(jié)病合并蛋白質(zhì)丟失者（導(dǎo)致如本例中的下肢水腫癥狀等），迄今僅有3例文獻(xiàn)報道。

　　典型病理表現(xiàn)為非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞樣肉芽腫，但該病理表現(xiàn)并非結(jié)節(jié)病的特異性表現(xiàn)，需要排除其他類似的肉芽腫病變，比如結(jié)核病、真菌感染、梅毒、克羅恩病、腫瘤、職業(yè)性肺部、結(jié)締組織疾病相關(guān)性肺間質(zhì)疾病等。

　　目前結(jié)節(jié)病的診斷是排除性的，其確診不易，最終診斷需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線征象、血清生化檢查、免疫學(xué)指標(biāo)、支氣管肺泡灌洗（BALF）和病灶活檢等檢查結(jié)果綜合判斷。

　　雖然療效尚存爭議，但目前依然首選糖皮質(zhì)激素治療。

　　綜上所述，結(jié)節(jié)病的確診不易，而以腹瀉等胃腸道癥狀為首要表現(xiàn)者更易誤診。而從這篇病例報道及以往類似病例報道總結(jié)來看，出現(xiàn)水腫和白色小結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)病合并腸道病變的特征性表現(xiàn)。

　　希望大家從中借鑒這點(diǎn)，在今后遇到類似的這種內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理結(jié)果時，切勿忽略結(jié)節(jié)病的可能。