加速康復(fù)外科（ERAS）理念產(chǎn)生于上世紀(jì)90年代，其包含一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，以此優(yōu)化圍手術(shù)期流程，減少并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間和降低費(fèi)用，幫助患者在術(shù)后盡快康復(fù)，回歸正常的工作與生活。

　　隨著ERAS理念的不斷完善與成熟，其在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普外科等，并取得了良好效果。在我國(guó)，ERAS理念近年來(lái)正迎來(lái)蓬勃發(fā)展之勢(shì)。

　　為幫助臨床腫瘤醫(yī)生更好地掌握ERAS理念并在臨床開(kāi)展應(yīng)用，本刊繼4月6日刊登了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胡堅(jiān)教授團(tuán)隊(duì)及南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院周杰教授團(tuán)隊(duì)的ERAS全程管理經(jīng)驗(yàn)后，在本期，我們采訪了ERAS理念創(chuàng)始人——克勒特（HenrikKehlet）教授，并邀請(qǐng)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院江志偉教授及黎介壽院士介紹中國(guó)ERAS發(fā)展現(xiàn)狀與展望。

　　在此基礎(chǔ)上，為更好地了解我國(guó)ERAS開(kāi)展歷程、開(kāi)展特色及近期可能取得的成就，本報(bào)記者采訪了江志偉教授，先將采訪整理如下，以饗讀者。

　　1.ERAS最初在1997年就提出，但為何時(shí)隔多年才在我國(guó)開(kāi)展？

　　江志偉教授：ERAS是20年前在丹麥由HenrikKehlet教授提出。最初，Kehlet教授在其臨床工作中，產(chǎn)生了以下問(wèn)題：為什么腸癌患者術(shù)后4~5天仍不能出院？為什么關(guān)節(jié)置換術(shù)后的骨科患者，術(shù)后1周都仍無(wú)法出院？通過(guò)調(diào)查他們發(fā)現(xiàn)，很多患者不能出院的原因?yàn)樾g(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、睡眠不足、不能進(jìn)食、置管等，而這其中很多原因，是可以在臨床進(jìn)行優(yōu)化的。在此背景下，ERAS理念應(yīng)運(yùn)而生。

　　ERAS通過(guò)多模式、多學(xué)科的參與，減少患者疼痛、控制補(bǔ)液、避免不必要的插管、鼓勵(lì)盡快進(jìn)食和盡早下床活動(dòng)，加速患者的康復(fù)。在應(yīng)用ERAS后發(fā)現(xiàn)，其不僅僅減少了患者疼痛，提高了患者生活質(zhì)量、減少了患者的住院時(shí)間，還降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　從20年前最初提出并開(kāi)展研究開(kāi)始，ERAS已在結(jié)直腸、骨科、婦科、泌尿外科、胸心外科手術(shù)中取得了很好的成績(jī)。但在將ERAS應(yīng)用于臨床時(shí)，其也面臨著不少挑戰(zhàn)。其中來(lái)自于傳統(tǒng)和習(xí)慣的阻礙最為巨大。教科書(shū)上明文規(guī)定，術(shù)后患者必須等待通氣通便后才能開(kāi)始進(jìn)食（這一觀點(diǎn)，甚至很多患者家屬都知道），這與ERAS提倡及早進(jìn)食的理念相悖。盡管事實(shí)上，ERAS提倡及早進(jìn)食是基于合理而科學(xué)的證據(jù)（小腸術(shù)后8小時(shí)即恢復(fù)蠕動(dòng)、結(jié)腸12個(gè)小時(shí)恢復(fù)蠕動(dòng)、胃24個(gè)小時(shí)即恢復(fù)蠕動(dòng)），但依然很難扭轉(zhuǎn)臨床上的傳統(tǒng)觀念。之前Kehlet教授做過(guò)一次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即使在歐洲，也只有1/3的醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行了ERAS，而剩余2/3并未完全按照ERAS的要求進(jìn)行。

　　另外，ERAS的開(kāi)展過(guò)程中，涉及多個(gè)部門(mén)的合作，包括外科、麻醉、護(hù)理以及行政部門(mén)等。同時(shí)，ERAS并非點(diǎn)的突破（例如，其不像微創(chuàng)等技術(shù)上可形成點(diǎn)突破），而是牽涉入院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后多個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化，可以說(shuō)，是一整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈優(yōu)化，包含了縱向深入和橫向的擴(kuò)展，是一個(gè)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的系統(tǒng)工程。因此，要完美聯(lián)合各部門(mén)協(xié)作，形成這一系統(tǒng)工程，是非常困難的。

　　因此，ERAS在國(guó)際20年，其在推廣普及方面一直存在一定的困難。而既往ERAS所面臨的這些挑戰(zhàn)，在我國(guó)也是存在的。10年前，我國(guó)在黎介壽院士的推薦下，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院率先嘗試開(kāi)展ERAS。目前我國(guó)在普外科、胃腸外科、肝膽胰外科、骨科、泌尿、胸心外科等都有ERAS的相關(guān)研究開(kāi)展，但坦誠(chéng)來(lái)講，ERAS在我國(guó)尚未實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的應(yīng)用及推廣，僅在一些大的醫(yī)療中心開(kāi)展臨床試驗(yàn)。我們醫(yī)院通過(guò)10年的研究，如今已證實(shí)，ERAS在我國(guó)也能同樣加快患者康復(fù)、減少住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。在此基礎(chǔ)上，全國(guó)政協(xié)委員馮丹龍女士多次深入我院調(diào)研ERAS的臨床應(yīng)用情況，并且于2015年向全國(guó)政協(xié)代表大會(huì)提出提案——《實(shí)施加速康復(fù)外科提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)》，此提案獲得了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的積極批復(fù)。

　　2016年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局到我院調(diào)研并肯定了ERAS造?；颊叩膬r(jià)值后，成立了加速康復(fù)外科專家委員會(huì)，以期在臨床各學(xué)科推廣應(yīng)用ERAS?？梢哉f(shuō)，我國(guó)的ERAS正由之前的“散兵游勇，單打獨(dú)斗”階段，進(jìn)入規(guī)范化推廣應(yīng)用階段。我們相信，通過(guò)5年左右的推廣，我國(guó)ERAS將取得一個(gè)大的、綜合性的發(fā)展。

　　2.立足于我國(guó)國(guó)情，您認(rèn)為我國(guó)ERAS開(kāi)展的特色是什么？

　　江志偉教授：如何立足我國(guó)國(guó)情，開(kāi)展具有中國(guó)特色的ERAS，這是個(gè)非常重要的問(wèn)題。我國(guó)患者資源豐富，而疾病常常比較危重，這是我國(guó)的疾病特點(diǎn)。對(duì)此，考慮到ERAS可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，降低治療費(fèi)用，加快床位周轉(zhuǎn)，其在我國(guó)的開(kāi)展具有非常積極意義。另一方面，我國(guó)的疾病特點(diǎn)，也正是ERAS得以進(jìn)行推廣的機(jī)遇。

　　因此，我們應(yīng)該利用患者人數(shù)大這一臨床研究的優(yōu)勢(shì)，積極開(kāi)展ERAS相關(guān)研究，以科學(xué)數(shù)據(jù)為支持，改變相對(duì)落后的傳統(tǒng)理念，擯棄各自為政的治療模式，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作，真正惠及患者。

　　可喜的是，目前我國(guó)在胃腸外科、肝膽胰外科、胸心外科、骨科都已開(kāi)展多中心前瞻性研究，這些將為ERAS的開(kāi)展提供有價(jià)值的中國(guó)數(shù)據(jù)。通過(guò)我國(guó)外科醫(yī)生和研究學(xué)者的勤奮努力，結(jié)合我國(guó)的患者資源，將病例資料與研究數(shù)據(jù)集合形成大數(shù)據(jù)，我們將建立中國(guó)的ERAS國(guó)家路徑，并為ERAS的進(jìn)步做出中國(guó)貢獻(xiàn)。

　　3.您覺(jué)得近期可實(shí)現(xiàn)的ERAS方面的發(fā)展成果有哪些？

　　江志偉教授：主要的成功還是會(huì)集中在ERAS的5個(gè)重要組成部分。首先，術(shù)后止痛方法的優(yōu)化方面，將會(huì)減少對(duì)嗎啡、曲馬多等的應(yīng)用，以縮短術(shù)后腸麻痹時(shí)間，改善肺功能，促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)；同時(shí)，采取多模式止痛，即將切口浸潤(rùn)羅哌卡因、口服對(duì)乙酰氨基酚、靜脈使用NSAID止痛劑，將這３種方法及３種藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，減少術(shù)后疼痛。在鼓勵(lì)患者及早進(jìn)食進(jìn)水方面，隨著對(duì)消化道術(shù)后功能恢復(fù)了解的加深，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生明白，即便在完全禁食禁水情況下，胃腸道也在不斷分泌液體，胃液、膽汁、胰液等24小時(shí)加起來(lái)能有6000~8000ml，因此在患者手術(shù)清醒后，即可開(kāi)始少量飲水（第一天500ml~1000ml，第二天1000ml~1500ml，第三天2000~2500ml），在飲水達(dá)2500ml時(shí)，通?；颊呖赡芤鸦謴?fù)通氣通便，即可開(kāi)始嘗試恢復(fù)半流飲食。在此時(shí)期，鼓勵(lì)患者及早下床活動(dòng)也極為重要。

　　另外，在胃腸外科、肝膽胰外科和普外科，目前非常強(qiáng)調(diào)，不要常規(guī)留置鼻胃管。留置鼻胃管不僅會(huì)增加患者的不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐，還可能引起肺炎發(fā)生。因此，如無(wú)必要，不要放置。除非術(shù)后患者有嚴(yán)重惡心嘔吐腹脹等不適，再進(jìn)行留置。對(duì)于導(dǎo)尿管，應(yīng)于24小時(shí)移除，而腹腔引流，則可根據(jù)具體情況決定，一旦患者恢復(fù)排氣，應(yīng)予以盡早拔除。

　　最后，ERAS非常強(qiáng)調(diào)液體的治療和管理，而我們?cè)谶@方面，也取得了不少進(jìn)步。目前在ERAS實(shí)施中，患者術(shù)前10小時(shí)可攝入1000ml糖水，術(shù)前2小時(shí)可攝入400ml~500ml糖水，通過(guò)這樣補(bǔ)充1500ml液體并補(bǔ)充150g糖，有利于保證患者術(shù)中的血壓穩(wěn)定，減少補(bǔ)液；同時(shí)，糖份的補(bǔ)充有利于刺激胰島素釋放、減少胰島素抵抗，縮短了腸麻痹的時(shí)間，并縮短住院天數(shù)。另外，在術(shù)后口服液體及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充也同等重要。通過(guò)口服，減少靜脈輸注，是十分有利于患者的康復(fù)的。反之，如果術(shù)中或術(shù)后液體補(bǔ)充過(guò)多，可能導(dǎo)致肺水腫、胃腸道水腫，患者難以早期口服飲食及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

　　在過(guò)去20年，ERAS逐漸發(fā)展成熟，也逐漸在國(guó)際上獲得了廣泛的認(rèn)可。目前，歐洲已有15部ERAS專家共識(shí)發(fā)布。我國(guó)通過(guò)10年ERAS發(fā)展，在胃腸外科方面目前已取得了良好的成績(jī)。在未來(lái)，希望能繼續(xù)發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，立足國(guó)情，爭(zhēng)取在外科領(lǐng)域獲得更多的突破和領(lǐng)先。