如何提高雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的有效性（降低缺血事件）和安全性（降低出血事件），一直是臨床實(shí)踐中面臨的一個(gè)難題，尤其是在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者。然而，近日在EuroPCR2017年會(huì)揭曉的TOPIC研究結(jié)果可能為臨床應(yīng)用DAPT提供了一種新的策略，即轉(zhuǎn)換策略：先強(qiáng)化抗血小板治療，然后再降低抗血小板治療的強(qiáng)度。

　　TOPIC研究的結(jié)果與意義

　　TOPIC研究是在646例接受冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的ACS患者隨機(jī)比較應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑（普拉格雷或替格瑞洛）加阿司匹林一個(gè)月后，繼續(xù)使用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑加阿司匹林（非轉(zhuǎn)換策略，323例）或改用氯吡格雷加阿司匹林（轉(zhuǎn)換策略，323例）的有效性和安全性的一個(gè)單中心臨床研究。開(kāi)始時(shí)有43%的患者使用替格瑞洛，57%使用普拉格雷。大部分患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，91%的患者使用DES。

　　隨訪1年，與未轉(zhuǎn)換組比較，轉(zhuǎn)換組主要聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、緊急血運(yùn)重建、卒中、BARC≥2出血）降低一半(26.3%vs13.4%；HR0.48；95%CI0.34-0.68)。兩組缺血終點(diǎn)沒(méi)有差異(11.5%vs9.3%；HR0.80；95%CI0.50-1.29)，但與未轉(zhuǎn)換組比較，轉(zhuǎn)換組BARC≥2出血明顯降低(14.9%vs4.0%；HR0.30；95%CI0.18-0.50)。全部BARC出血以及TIMI輕微出血也有利于轉(zhuǎn)換組，但是兩組TIMI嚴(yán)重出血沒(méi)有差異。

　　TOPIC研究提供的這種在接受PCI的ACS患者的DAPT新策略（即先重點(diǎn)預(yù)防血栓、后重點(diǎn)降低出血）的意義主要是這種轉(zhuǎn)換策略能夠在不影響DAPT有效性（即增加缺血事件）的前提下，明顯提高了安全性（即降低出血事件）。由于氯吡格雷比普拉格雷或替格瑞洛便宜很多，因此采用這種轉(zhuǎn)換策略可以明顯減少長(zhǎng)期應(yīng)用DAPT的費(fèi)用。這種策略的另一個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)是可能提高ACS患者長(zhǎng)期應(yīng)用DAPT的依從性。顯然，這將是一個(gè)將改變現(xiàn)有相關(guān)指南的重要研究。

　　TOPIC研究的不足和沒(méi)有回答的問(wèn)題

　　首先，這項(xiàng)研究入選的患者風(fēng)險(xiǎn)性不同。病理生理學(xué)上ACS患者具有高致血栓性、高炎癥狀態(tài)和眾多血小板激活途徑3大特征。病理上罪犯斑塊又有斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)3種形態(tài)。不同的病理和病理生理學(xué)與ACS患者抗栓治療的結(jié)果密切相關(guān)。

　　該研究入選人群包括了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（40%）、非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛（60%）患者。顯然，不穩(wěn)定性心絞痛患者的急性期風(fēng)險(xiǎn)明顯低于STEMI患者。在前者應(yīng)用強(qiáng)效DAPT策略的獲益明顯低于后者。因此不禁在想：轉(zhuǎn)換策略在這3種患者的獲益一樣嗎？

　　其次，該研究強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑包括普拉格雷（57%）或替格瑞洛（43%）。實(shí)際上這兩種藥物的藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)不同。一致認(rèn)為，普拉格雷的起效時(shí)間更快，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高。而替格瑞洛還展示了增加細(xì)胞外腺苷水平而帶來(lái)的抗血小板作用以外心肌保護(hù)等作用。因此自然要問(wèn)：如果將這兩個(gè)不同的強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑分開(kāi)進(jìn)行研究結(jié)果還會(huì)與TOPIC研究的結(jié)果一樣嗎？

　　第三，通常在應(yīng)用氯吡格雷的患者中有三分之一對(duì)氯吡格雷呈低反應(yīng)性。TOPIC研究中有多少這種低反應(yīng)患者？這類患者的處理策略如何？

　　第四，雖然在兩種策略中均使用的是“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的阿司匹林，但是沒(méi)有顯示應(yīng)用強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑時(shí)阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系。中國(guó)的臨床實(shí)踐中觀察到在應(yīng)用替格瑞洛時(shí)阿司匹林的劑量至少與輕微出血的發(fā)生密切相關(guān)，因此往往會(huì)采用聯(lián)合應(yīng)用更低劑量阿司匹林的策略。

　　最后，病理上ACS患者的破裂的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊平均愈合時(shí)間為9個(gè)月（即變?yōu)榉€(wěn)定狀態(tài)），因此即使是在保守治療的患者，也要求DAPT治療時(shí)間在1年以上。TOPIC研究中為何選擇強(qiáng)化抗血小板一個(gè)月后再行轉(zhuǎn)化治療策略？其依據(jù)是什么？

　　TOPIC研究會(huì)影響我的臨床實(shí)踐嗎？

　　毫無(wú)疑問(wèn)，TOPIC研究的結(jié)果提示，在ACS患者采用先強(qiáng)化抗血小板治療一個(gè)月后再降低抗血小板治療的強(qiáng)度可行。然而，由于DAPT的強(qiáng)度與時(shí)間取決于患者的臨床特征（年齡、體重和ACS種類）、合并的疾?。?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/tnbpd/" name="InnerLinkKeyWord">糖尿病、腎功能不全和心房顫動(dòng)等）、冠狀動(dòng)脈解剖、所用支架（單個(gè)或多個(gè)）和所用的抗血小板藥物等等，因此在臨床上我不會(huì)不加選擇地應(yīng)用TOPIC研究所采用的DAPT策略，而是對(duì)接受DAPT的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和個(gè)體化的DAPT策略（包括藥物和時(shí)間）。