當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月12~16日，第112屆美國泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）年會(huì)在波士頓召開。作為全球泌尿外科醫(yī)生、學(xué)者們的年度盛會(huì)，中國泌尿外科領(lǐng)域的精英團(tuán)隊(duì)自然也積極地參與其中，在學(xué)習(xí)、分享國外先進(jìn)理念和技術(shù)的同時(shí)，也向全球同行展示中國成果，為泌尿外科的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

　　本次年會(huì)期間，《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》特邀北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科何志嵩教授作為發(fā)起人，組織部分參會(huì)的中國醫(yī)生代表為廣大讀者帶來第一手的現(xiàn)場資訊，敬請關(guān)注“AUA2017”系列報(bào)道！

　　當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月14日，作為AUA年會(huì)的分會(huì)場之一，第15屆前列腺癌國際論壇悄然開場。本場論壇持續(xù)5個(gè)小時(shí)，主要包括四部分內(nèi)容：①前列腺癌的診斷；②非致死性前列腺癌；③前列腺癌手術(shù)技巧；④前列腺癌的比較性研究。筆者將分篇章介紹該論壇中的重要內(nèi)容。

　　首先想跟大家分享的是在前列腺癌手術(shù)技巧部分由墨爾本皇家醫(yī)院Costello教授所做的報(bào)告，筆者認(rèn)為這是近年來聽到的關(guān)于前列腺癌手術(shù)最好的演講之一。

　　Costello教授回顧了前列腺癌根治手術(shù)的歷史，并提到PatrickWalsh教授在前列腺癌開放手術(shù)發(fā)展中所做的貢獻(xiàn)。1979年以前，前列腺癌根治手術(shù)是一種風(fēng)險(xiǎn)極高、手術(shù)出血很多的術(shù)式，術(shù)后100%發(fā)生勃起功能障礙，很多患者出現(xiàn)終生尿失禁。正是Walsh教授通過對前列腺癌解剖的研究以及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)（包括DVC結(jié)扎、神經(jīng)血管束的認(rèn)識(shí)等），才使得開放性前列腺癌根治手術(shù)在全球得以推廣。

　　在前列腺特異性抗原（PSA）時(shí)代到來以前，由于病期較晚，很少有患者能單純通過手術(shù)得到治愈（1970年英國的教科書中寫道，前列腺癌患者診斷時(shí)僅有5%是局限性前列腺癌，55%局部進(jìn)展，40%已經(jīng)轉(zhuǎn)移）。而隨著PSA的廣泛應(yīng)用，越來越多早期前列腺癌被發(fā)現(xiàn)，因此在治愈腫瘤的同時(shí)，我們也更關(guān)注患者的生活質(zhì)量（尿控以及勃起功能都是關(guān)注熱點(diǎn)）。關(guān)于神經(jīng)血管束和海綿體神經(jīng)的描述使得術(shù)后性功能保留成為可能。圖1顯示了前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束，包括海綿體神經(jīng)（CN）、去向前列腺的神經(jīng)（PN）以及去向直腸的神經(jīng)（RN）。

　　尿道括約肌位置及形態(tài)的認(rèn)識(shí)使得術(shù)后尿控得到極大地改善，其支配神經(jīng)是陰部神經(jīng)。盡管一些研究顯示神經(jīng)血管束的保留對于術(shù)后尿控的恢復(fù)有幫助，但從解剖上來講，陰部神經(jīng)的走行是在肛提肌內(nèi)，直到前列腺尖部遠(yuǎn)端才進(jìn)入支配外括約肌；尚未發(fā)現(xiàn)其有分支參與神經(jīng)血管束的組成。已知的影響患者術(shù)后尿控的因素包括：患者年齡、是否術(shù)前接受過放療（放療后的挽救性手術(shù)）、盆底功能鍛煉（這點(diǎn)筆者個(gè)人表示懷疑，因?yàn)檠芯匡@示盆底功能鍛煉僅能加速尿控的恢復(fù)，而不能改善遠(yuǎn)期尿控）、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及前列腺尖部的處理。目前的一些手術(shù)技術(shù)改進(jìn)（包括保留神經(jīng)血管束、保留恥骨前列腺韌帶、前方懸吊技術(shù)、后方重建技術(shù)、尿道長度、前列腺形態(tài)、前列腺體積以及Rezius間隙的保留）對于尿控的幫助均缺乏大型研究支持。Castello教授認(rèn)為，前列腺尖部處理是影響術(shù)后尿控最為重要的因素（筆者個(gè)人同意這一觀點(diǎn)），其中一些患者的陰部神經(jīng)可能距離前列腺尖部僅3~5mm，損傷神經(jīng)可能會(huì)影響患者的尿控。

　　Costello教授在報(bào)告中還提到一些技術(shù)和觀點(diǎn)，目前在臨床有很廣泛的應(yīng)用，但仍缺乏足夠的證據(jù)支持。

　　1.擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃是否可以改善患者的預(yù)后。針對高危前列腺癌的擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃已經(jīng)被廣泛接受，這樣可以發(fā)現(xiàn)更多的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否改善患者的腫瘤控制以及預(yù)后尚不明確。相比局限性的淋巴結(jié)活檢，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃增加了術(shù)后淋巴瘺和淋巴囊腫的發(fā)生率。目前PSMAPET/CT掃描的應(yīng)用越來越廣泛，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一站并不在傳統(tǒng)認(rèn)為的髂內(nèi)、髂外及閉孔區(qū)。有些會(huì)首先表現(xiàn)在骶前、腸系膜血管根部周圍甚至是鎖骨上。是否基于新型影像技術(shù)有針對性地淋巴清掃或放療要優(yōu)于傳統(tǒng)的盲目地?cái)U(kuò)大清掃，尚需要更多的研究。

　　2.神經(jīng)血管束的保留是否改善患者的尿控。從解剖及生理學(xué)上講，勃起功能支配神經(jīng)和尿控支配神經(jīng)是完全不同的。勃起功能由發(fā)自S2~S4的副交感神經(jīng)支配，這些神經(jīng)走行在前列腺兩側(cè)的神經(jīng)血管束中；而尿控神經(jīng)由體神經(jīng)支配（陰部神經(jīng)），走行在提肛肌內(nèi)。一種可能是由于保留了神經(jīng)血管束使得前列腺尖部周圍組織保留更好，同時(shí)減少了陰部神經(jīng)損傷的概率，因此術(shù)后尿控得到改善，而不一定是我們目前認(rèn)為的保留了神經(jīng)血管束中的尿控神經(jīng)。

　　3.膀胱頸后方重建是否能改善尿控。這一技術(shù)可以使膀胱頸尿道吻合更為容易，但是對于遠(yuǎn)期尿控的影響尚缺乏證據(jù)。

　　4.精囊尖部的保留是否有助于神經(jīng)保留。解剖學(xué)研究顯示交感神經(jīng)/副交感神經(jīng)/神經(jīng)節(jié)距離精囊尖部約1~2cm。精囊尖部保留是否對于神經(jīng)保存有益尚需研究。

　　5.保留Retzius間隙的技術(shù)。這一技術(shù)最大程度保留了前列腺周圍的肌肉及神經(jīng)組織，可能對于術(shù)后功能保存最為有利，但是已經(jīng)有研究顯示這一技術(shù)對于T2期前列腺癌可能造成明顯的切緣陽性率的增加。未來如何平衡功能與腫瘤控制是需要討論的地方。

　　盡管對于前列腺癌的診斷和治療尚有許多不確定的地方，未來仍要繼續(xù)前進(jìn)?？赡艿姆较虬ň衷钪委?、解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步探索、分子/基因靶點(diǎn)的進(jìn)一步開發(fā)。