病例簡介

　　男性患者，37歲。發(fā)作性胸骨后疼痛1年，加重1周。入院檢查，冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；慢性腎功能衰竭，尿毒癥期；高血壓病3級。造影結果顯示為右冠狀動脈血管病變。

　　病例難點

　?、僭摬±秊槟蚨景Y長期透析患者，應如何給予合理的圍術期透析計劃，提高患者PCI的安全性，避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)？

　　②術后如何制定個體化的抗栓治療方案，以期獲得良好臨床結果？

　　主訴

　　男性患者，37歲。發(fā)作性胸骨后疼痛1年，加重1周。

　　既往史

　　既往高血壓病15年，最高可達160/105mmHg，規(guī)律用藥，血壓控制欠佳。否認糖尿病病史。尿毒癥3年。吸煙史20余年，10支/日。否認飲酒史。

　　現(xiàn)病史

　　患者于入院前1年于勞累后出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨性，范圍約手掌大小，向后背部放射，伴出汗，乏力，及惡心，伴氣短，無頭暈，無嘔吐，無咳嗽及咳痰，持續(xù)約5分鐘，于休息后可緩解，未予重視。此后多次發(fā)生，持續(xù)時間3分至15分鐘不等。一周前上述癥狀再次發(fā)生，持續(xù)約半小時，程度較前為重，舌下含服硝酸甘油緩解。為求明確診治故來我院。病程中患者飲食二便尚可，體重無明顯減輕。

　　體格檢查

　　體溫：36.5℃；心率：112次/分；呼吸頻率：18次/分；血壓：164/104mmHg；神情語明，發(fā)育正常，步入病房。眼瞼無浮腫，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率：112次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。

　　心肌酶譜

　　肌酸激酶（CK）：45U/L；乳酸脫氫酶（LDH）：205U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：0.4ug/L；心肌肌鈣蛋白（cTnI）：0.661ug/。

　　冠脈造影結果描述

　　1.蜘蛛位可見第一對角支有約80%狹窄；2.左肩位可見第一對角支80%狹窄，前降支近端70%狹窄；3.右肩位可見前降支近端狹窄；4.肝位可見前降支近端狹窄；5.右冠可見近端50%狹窄，遠端約80%狹窄；6.右冠可見第二轉折處大量血栓。

　　左冠脈造影

　　缺/出血評分

　　GRACE危險評分：30.5

　　入院后6個月內死亡率：0.4%

　　CRUSADE出血評分：53

　　危險等級：極高危

　　出血概率：19.5%

　　【輔助檢查】其他

　　尿素（Urea）：26.33mmol/L；

　　肌酐（Crea）：1318mmol/L；

　　總膽固醇（T-CH）：3.33mmol/L；甘油三酯（TG）：2.82mmol/L；高密度脂蛋白（HDL-C）：0.82mmol/L；低密度脂蛋白（LDL-C）：1.60mmol/L；

　　肝功及凝血象正常。

　　初步診斷

　　1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛；

　　2.慢性腎功能衰竭：尿毒癥期；

　　3.高血壓病3級：很高危險組。

　　藥物預處理

　　1、雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林100mgqdpo；硫酸氫氯吡格雷75mgqdpo；

　　2、硝酸脂類藥物；

　　3、降壓藥物：硝苯地平控釋片10mgqdpo；美托洛爾50mgbidpo；

　　4、他定類藥物：瑞舒伐他汀鈣10mgqdpo；

　　5、術前一天行血液透析。

　　根據(jù)冠脈造影結果決定對右冠進行手術治療。動脈內推注肝素6000U。

　　選擇XBRCA指引導管，在導引導絲引導下就位于右冠開口，選擇BMW指引導絲，通過右冠病變段至遠端并固定，送入ExportAP抽吸導管至右冠進行血栓抽吸。

　　選擇Springter（2.5×15）球囊，以10ATM預擴張病變段數(shù)次，選擇Partner（3.5×36）支架以16ATM釋放于右冠病變處，選擇Quantum（4.0×15）球囊以12~18ATM支架內后擴張數(shù)次。

　　造影提示：支架貼壁良好，撤出指引導絲，冠脈內推注硝酸甘油后造影，冠脈血流TIMI（Ⅲ級），手術結束。

　　術中其他藥物治療

　　肝素2000U，硝酸甘油200ug。

　　PCI術后藥物使用情況

　　1、繼續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板：阿司匹林，硫酸氫氯吡格雷；

　　2、繼續(xù)控制血壓：硝苯地平控釋片，美托洛爾；

　　3、繼續(xù)使用硝酸酯類藥物；

　　4、繼續(xù)使用他定類藥物：瑞舒伐他汀鈣；

　　5、術后第二天行血液透析。

　　患者預后評價

　　患者經(jīng)過介入治療，心絞痛癥狀消失。經(jīng)術前術后的血液透析治療，腎功能未出現(xiàn)明顯惡化，未出現(xiàn)出血情況。自手術后至今5個月患者未出現(xiàn)心絞痛，無出血發(fā)生，現(xiàn)仍規(guī)律透析。

　　出/缺血評分對臨床實踐的指導意義

　　GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風險的預測工具。依據(jù)GRACE風險評分，預測短期和中期的缺血事件風險，能夠更系統(tǒng)、更準確地篩選出可以從早期血管重建術中獲益的高?；颊?。出院前運用GRACE評分，可預測患者院外長期缺血事件再發(fā)或死亡風險，有助于指導患者出院后規(guī)范實施長期的二級預防治療，提高藥物治療的依從性。CRUSADE出血評分工具，依據(jù)患者基礎臨床特征進行危險分層，對臨床出血事件的預測和防范起到了積極的指導作用。

　　制定此診療策略的臨床思辨過程

　　患者有明顯心絞痛癥狀，藥物不能控制，支架治療勢在必行。由于患者尿毒癥，在以前是手術絕對禁忌，但隨著新技術的開展，透析的合理使用，使此類患者的介入治療成為可能。在嚴格控制血壓，合理透析方案的情況下，手術得以實施，術后也未出現(xiàn)腎功的明顯惡化，未出現(xiàn)出血情況。

　　專家點評

　　劉海偉教授

　　本例冠心病PCI病例是尿毒癥長期透析的患者，該類患者是缺血和出血均高危狀態(tài)。既往研究表明：慢性腎功能不全（CKD）可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，合并CKD的冠心病患者心血管事件明顯增多，其遠期存活率亦比普通人群明顯降低。同時，行PCI后再狹窄、支架血栓發(fā)生率明顯高于其它人群，因此合并CKD的冠心病患者的治療已成為心內科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。

　　我國一項多中心研究顯示，合并CKD且腎小球濾過率（eGFR）每降低10ml/min，出血風險增加1.133。本例患者通過給予合理的圍術期透析計劃，提高患者PCI的安全性，避免了并發(fā)癥的出現(xiàn)，改善了患者院內及院外長期的預后。

　　因此，對于此類患者一定要充分評估獲益與風險、患者的危險因素（年齡、糖尿病、低血容量、心力衰竭、感染、腎毒性藥物等），正確處理預防并發(fā)癥，在介入治療時優(yōu)先選擇罪犯血管進行干預，血管病變彌漫的可分次PCI，術后制定個體化的抗栓治療方案，以期獲得良好臨床結果。