直腸癌的手術(shù)最早開展于18世紀(jì)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，直腸癌術(shù)式不斷發(fā)展，現(xiàn)如今不再停留在肛門和括約肌功能的保留上。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，研究者們又開始致力于擴(kuò)大保留功能范圍的研究，即保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)。性功能和排尿功能的保留也越來越多地受到醫(yī)師的重視。

　　21世紀(jì)以來，微創(chuàng)外科手術(shù)在越來越多的傳統(tǒng)手術(shù)領(lǐng)域都獲得了巨大的成功。技術(shù)與理念的進(jìn)步，也使得直腸癌手術(shù)的方法不斷創(chuàng)新。

　　局部進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)切除

　　全系膜切除的原則

　　1982年英國的Heald等在中低位的直腸癌手術(shù)中引入了全直腸系膜切除的概念(即TME)：在中低位的直腸癌手術(shù)中，強(qiáng)調(diào)在骶前間隙中直視下利用銳性手段，將直腸及其完整的系膜游離至盆底肌水平，按此原則切除的中低位直腸癌標(biāo)本包括了病變所在的腸段及其完整的直腸系膜。如今，TME概念已經(jīng)受到廣泛的認(rèn)可，成為直腸癌根治術(shù)中依循的經(jīng)典原則。

　　切緣與根治

　　直腸癌手術(shù)腫瘤根治的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在于遠(yuǎn)端切緣是否有足夠的長度，是否能保證切緣陰性。一系列研究顯示，2cm遠(yuǎn)端切緣足以使腫瘤切除完全并使患者獲得良好的長期生存，因而這一標(biāo)準(zhǔn)得到了廣泛認(rèn)可，成為目前保肛手術(shù)下切緣標(biāo)準(zhǔn)的主流。

　　NCCN指南指出對(duì)于實(shí)施TME手術(shù)的患者1~2cm的遠(yuǎn)端切緣距離是可以接受的，但必須進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查以明確切緣陰性。

　　環(huán)周切緣(circumferentialresectionmargin，CRM)，即腫瘤浸潤最深處與直腸系膜切除邊界間的最短距離，當(dāng)該距離小于1mm時(shí)被認(rèn)為存在環(huán)周切緣陽性。目前環(huán)周切緣也成為評(píng)價(jià)TME手術(shù)效果及手術(shù)滿意度的重要指標(biāo)。

　　局部進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)方式

　　局部進(jìn)展期直腸癌的手術(shù)方式多樣，但基本在經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)(abdomenperinealresection，APR)與直腸前切除這兩個(gè)基本手術(shù)方式的基礎(chǔ)上演變而來，如柱狀切除術(shù)、經(jīng)括約肌間切除術(shù)、翻出術(shù)、拉出術(shù)等手術(shù)方式。

　　而由于新輔助放化療的應(yīng)用，部分直腸癌患者腫瘤退縮顯著，使得原先僅用于早期直腸癌的局部切除成為進(jìn)展期直腸癌患者控制腫瘤并獲得良好生活質(zhì)量的一種新的選擇。

　　經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)

　　APR手術(shù)自1908年提出之后，一直作為治療低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。目前在國內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院，對(duì)于距肛8cm以內(nèi)，尤其是距肛5cm以的低位直腸癌，APR手術(shù)目前仍作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式開展，但隨著保肛手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，距肛距離已經(jīng)不再是一個(gè)獨(dú)立的評(píng)估指標(biāo)，需結(jié)合患者多方面因素。

　　直腸前切除術(shù)

　　研究顯示，低位直腸癌的引流方向是向上、向側(cè)方的，腫瘤下方的腸段存在保留的可能，這為保肛手術(shù)的根治效果提供了重要依據(jù)。隨著管型吻合器的發(fā)明，低位腸段吻合的難度顯著降低，對(duì)于腫瘤根治性切除后，肛提肌上方殘余直腸大于2cm的患者，采用吻合器的直腸前切除手術(shù)目前仍為首選，其長期生存和無病存活率均不亞于APR手術(shù)。近年臨床實(shí)踐證明，在齒狀線上方如保留lcm的直腸壁，術(shù)后排便功能可基本保持正常。

　　目前直腸前切除術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤距齒狀線5cm以上，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣1~2cm或以上的直腸癌患者。隨著超低位前切除術(shù)的開展，腫瘤下緣距齒狀線3cm或距肛緣5cm左右的直腸癌，在確保游離后腫瘤下切緣陰性的前提下，也可以行前切除術(shù)獲得根治的效果。

　　柱狀經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)

　　傳統(tǒng)APR按照TME游離直腸，隨著遠(yuǎn)端直腸系膜的縮小，手術(shù)平面靠近直腸肌管，進(jìn)而使手術(shù)標(biāo)本形成狹窄的“腰部”。如腫瘤位于該狹窄部位，則此處環(huán)周切緣陽性率及術(shù)中腸管穿孔發(fā)生率較高。

　　柱狀A(yù)PR較傳統(tǒng)APR相比，通過改變體位擴(kuò)大手術(shù)切除范圍來降低環(huán)切緣陽性率，減少局部復(fù)發(fā)率，并且由于會(huì)陰手術(shù)視野開闊，減少了術(shù)中腸管穿孔的發(fā)生，同時(shí)降低了手術(shù)難度。研究表明，柱狀A(yù)PR可降低環(huán)周切緣陽性率，改善患者預(yù)后，而不會(huì)增加患者的死亡率。

　　然而柱狀A(yù)PR術(shù)后盆底留有較大缺損。如果采用直接縫合的方法，術(shù)后有較高可能發(fā)生會(huì)陰口撕開、感染、血腫及盆底疝，其并發(fā)癥高達(dá)62.5%，尤其對(duì)于術(shù)前放化療者更增加了上述危險(xiǎn)性。

　　目前柱狀A(yù)PR手術(shù)主要適用于術(shù)前接受了新輔助治療，分期為T3、T4期低位直腸癌，尤其是腫瘤侵犯肛提肌的患者。

　　經(jīng)括約肌間切除術(shù)

　　經(jīng)括約肌間切除(intersphinctericresection，ISR)，對(duì)于腫瘤浸潤深度在內(nèi)括約肌以內(nèi)的患者，在保證TME的前提下部分或全部切除肛門內(nèi)括約肌。通過犧牲一部分內(nèi)括約肌使腫瘤遠(yuǎn)端腸管切緣達(dá)到1cm，從而避免切除肛門。

　　ISR與APR術(shù)的適應(yīng)證并不一致，所以行ISR與APR術(shù)的患者存在一定異質(zhì)性。故尚無法理想比較ISR與APR術(shù)的優(yōu)劣。值得注意的是一般情況下行ISR的患者分期較早。

　　ISR術(shù)后排便功能的影響與手術(shù)的切除范圍以及是否行術(shù)前放療密切相關(guān)。術(shù)中切除肛門內(nèi)括約肌越多，術(shù)后肛門功能恢復(fù)越差。術(shù)前放療不利術(shù)后肛門功能恢復(fù)。其他包括腫瘤遠(yuǎn)端與肛門直腸環(huán)的距離、吻合口與肛緣的距離、高齡或本身肛門括約肌松弛等因素都會(huì)影響ISR術(shù)后排便功能。

　　局部切除

　　直腸癌的局部切除可通過多種入路完成，如經(jīng)肛門、經(jīng)肛門括約肌、經(jīng)骶尾等。其中以經(jīng)肛門切除最常用，主要術(shù)式有經(jīng)肛門直視下局部切除術(shù)(transanalexcision，TAE)，經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS)等，手術(shù)僅切除腫瘤原發(fā)病灶，不行區(qū)域淋巴結(jié)清除。

　　標(biāo)本完整切除，組織學(xué)特征良好，切緣陰性的T0和T1期直腸癌被認(rèn)為是局部切除的最佳適應(yīng)證。局部切除術(shù)后的標(biāo)本必須進(jìn)行詳細(xì)的病理檢查，特別是基底切緣。一旦出現(xiàn)切緣陽性，腫瘤低分化或脈管浸潤，患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率將顯著升高，必須進(jìn)行挽救性手術(shù)。

　　新輔助治療可能使更多患者從局部切除手術(shù)中獲益，尤其是對(duì)于新輔助治療后達(dá)到cCR的患者。

　　進(jìn)展期直腸癌行新輔助治療后如評(píng)估為cCR，可考慮行局部切除。進(jìn)一步明確退縮情況，如無殘留，可進(jìn)入等待觀察臨床試驗(yàn)；如有殘留則仍進(jìn)一步行根治性手術(shù)。對(duì)于局部切除治療新輔助治療后的進(jìn)展期直腸癌，尚待長期隨訪以及大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證其安全性。