老年患者降壓眾說(shuō)紛紜，個(gè)體治療才是王道

　　盡管近期已有多項(xiàng)meta分析對(duì)老年患者強(qiáng)化血壓控制和標(biāo)準(zhǔn)血壓控制的效果進(jìn)行了對(duì)比，但是老年患者的最佳血壓目標(biāo)值仍是備受爭(zhēng)議的話題。在為這類患者尋求治療策略的過(guò)程中，研究者更應(yīng)該關(guān)注整體性的個(gè)體化策略，而不是過(guò)度看重目標(biāo)值。

　　數(shù)十年來(lái)的研究證據(jù)表明，降壓治療能夠降低心血管和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但是患者血壓應(yīng)該降至多少一直沒(méi)有定論。血壓水平過(guò)低時(shí)，機(jī)體就會(huì)激活自身的調(diào)節(jié)機(jī)制，但這種調(diào)節(jié)反而會(huì)增加心血管死亡率（所謂的J型曲線關(guān)系）。而且，血壓降幅過(guò)大還會(huì)增加輕度和嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率，例如暈厥和急性腎衰。2013年歐洲高血壓協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為，有效證據(jù)支持收縮壓＞160mmHg且＜80歲的患者可從140~150mmHg獲益。該指南還推薦，這一年齡組血壓＞160mmHg的患者可能從降至140mmHg以下獲益，但對(duì)于虛弱的高齡人群，收縮壓目標(biāo)值需要個(gè)體化制定。

　　2014年的JNC8指南建議60歲以上患者的血壓降至＜150mmHg以下。然而，這一推薦也引發(fā)了爭(zhēng)議（包括寫作組成員）；若干專家寫作組成員認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)不足以支持將目標(biāo)值＜140mmHg放寬至150mmHg。SPRINT研究的結(jié)果再次激化了這一爭(zhēng)論，因?yàn)樵撗芯堪l(fā)現(xiàn)75歲以上患者血壓降至＜120mmHg后致死性及非致死性心血管事件和全因死亡明顯減少，而且沒(méi)有增加嚴(yán)重不良事件發(fā)生率。2017年初，研究者已經(jīng)啟動(dòng)了兩項(xiàng)獨(dú)立的meta分析來(lái)證實(shí)這一最佳血壓目標(biāo)值在高齡患者中的安全有效性。

　　Bavishi等人的meta分析入選了對(duì)比強(qiáng)化 vs 標(biāo)準(zhǔn)血壓控制的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（受試者是年齡＞65歲）。僅4項(xiàng)研究符合最終分析的入選標(biāo)準(zhǔn)。使用模型分析合并數(shù)據(jù)后，強(qiáng)化血壓控制（收縮壓目標(biāo)值＜140mmHg）與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低29%、33%（包括心血管死亡）及37%（包括心衰）有關(guān)。盡管不良事件數(shù)據(jù)有限，但心血管事件的減少也伴隨著腎衰竭的增加。

　　后續(xù)的meta回歸分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化血壓控制組與標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組收縮壓每相差1mmHg，則強(qiáng)化降壓組主要不良心血管事件和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低3%。但是該meta分析存在局限性。在入選的4個(gè)研究中，2項(xiàng)研究報(bào)告稱各治療組無(wú)明顯的差異，所以該meta分析的結(jié)果主要是受到了SPRINT-SENIOR研究的影響。而且，4項(xiàng)研究的合并數(shù)據(jù)也有問(wèn)題，即SPRINT試驗(yàn)與其他3項(xiàng)試驗(yàn)有重要的差異。在SPRINT-SENIOR研究中，目標(biāo)值是＜120mmHg，血壓測(cè)量方式是自動(dòng)化測(cè)量，，其他試驗(yàn)的目標(biāo)值是＜140mmHg，血壓測(cè)量方式是診室測(cè)量。

　　Weiss等人也開(kāi)展了一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和meta分析，入選了60歲以上患者強(qiáng)化降壓和標(biāo)準(zhǔn)降壓的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和觀察性研究。共9項(xiàng)試驗(yàn)提供了支持血壓＜150/90mmHg可減少死亡率、心臟事件和卒中的有效證據(jù)，6項(xiàng)試驗(yàn)提供了支持血壓＜140/85mmHg減少心臟事件和卒中（未減少死亡率）的低質(zhì)量證據(jù)。此外，更低的血壓目標(biāo)值沒(méi)有導(dǎo)致跌倒或認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，但使得低血壓和暈厥風(fēng)險(xiǎn)增加。

　　高血壓在老年人群中是種常見(jiàn)病，它是心血管病發(fā)病、死亡及慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素。所以，這種臨床疾病變得越來(lái)越重要?，F(xiàn)有指南、臨床研究和meta分析都沒(méi)有給出老年患者降壓目標(biāo)值的決定性證據(jù)。與其為所有患者尋找一個(gè)最佳降壓目標(biāo)值，不如將降壓的重點(diǎn)放在個(gè)體化治療上，而治療前也要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益。未來(lái)我們需要更多的關(guān)注心血管及腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物和強(qiáng)化降壓的嚴(yán)重不良反應(yīng)。分析以往心血管預(yù)后試驗(yàn)的合并數(shù)據(jù)以及來(lái)自電子病歷的大數(shù)據(jù)有助于為老年患者制定降壓推薦。而在個(gè)體化治療的過(guò)程中，研究者應(yīng)該尋求更加整體性的策略，而不是單純的關(guān)注血壓值。