保守治療：高齡老年三支病變?nèi)绾芜x藥？

　　這些年工作中，隨著冠脈造影的廣泛開展和心臟影像學(xué)的發(fā)展，冠脈三支病變的確診病例越來越多，多數(shù)為老年或伴有糖尿病病史的病人。雖說經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)被大部分病人所接受，但仍有一些家庭不富裕、高齡、懼怕有創(chuàng)治療的病人仍不能接受有創(chuàng)的檢查和治療。很多高齡患者反復(fù)發(fā)作心絞痛，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。雖說三支病變的血運(yùn)重建還是要回歸到PCI或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）上來，但對于不能接受有創(chuàng)治療的患者，仍舊需要積極藥物治療，以緩解癥狀、改善預(yù)后。

　　面對三支病變導(dǎo)致的難治性心絞痛，如何選擇藥物？

　　積極控制危險(xiǎn)因素

　　1.生活方式干預(yù)

　　所有患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)娜粘ｓw力活動和控制體質(zhì)量指數(shù)。飲食指導(dǎo)，以減少飽和脂肪和膽固醇攝入（＜7%總熱卡和200mg/d），使體質(zhì)量指數(shù)和腰圍控制在一定的范圍內(nèi)，最初的措施是使體質(zhì)量指數(shù)下降5%。同時(shí)戒煙，并控制酒精攝入。

　　2.降壓、降脂、降糖

　　對于存在三高的患者需要降低血脂、控制血壓、降低血糖。高脂血癥患者在生活方式干預(yù)仍不達(dá)標(biāo)的情況下，應(yīng)給予充分劑量的他汀類藥物治療。對不能耐受他汀治療的患者應(yīng)用其他調(diào)脂藥物。高血壓患者應(yīng)注意限鹽，并需接受降壓治療。病程短、預(yù)期壽命長的糖尿病患者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白（HbAlc）＜7%；高齡、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高或存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥的患者，控制目標(biāo)可放寬到HbAlc 7%~9%。

　　3.精神因素干預(yù)

　　應(yīng)篩選存在抑郁癥的患者，必要時(shí)應(yīng)給予治療。

　　4.改善居住環(huán)境

　　患者應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，以降低心血管事件。

　　雙抗治療，預(yù)防心肌梗死

　　阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d（常用劑量為100 mg/d），其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。心絞痛頻發(fā)、控制不佳者可采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療。替格瑞洛主要用于有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者，但高齡患者使用尚未充分驗(yàn)證，不推薦作為常規(guī)抗血小板藥物應(yīng)用。

　　減輕癥狀、改善缺血

　　目前減輕癥狀及改善缺血的藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑（CCB）。

　　如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為初始治療藥物，首選選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾，用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分。與維拉帕米或地爾硫?聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意可能會增加嚴(yán)重的竇性心律過緩或房室傳導(dǎo)阻滯幾率。應(yīng)用原則：劑量應(yīng)逐漸增加到患者的最大耐受量，不能突然停藥。

　　硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療心絞痛。應(yīng)用原則：應(yīng)采用最小劑量來控制心絞痛（長期使用會耐藥，失去抗心絞痛效果），以降低其副作用的風(fēng)險(xiǎn)（頭痛、潮紅、低血壓和暈厥）。

　　CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，在緩解心絞痛癥狀方面，β受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運(yùn)動耐量和改善心肌缺血方面，β受體阻滯劑和CCB相當(dāng)。藥物選擇上應(yīng)首選長效CCB。

　　新興抗缺血治療藥物

　　1.曲美他嗪：屬于改善代謝性藥物可，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。

　　2.雷諾嗪：抑制鈉離子的內(nèi)向電流、降低鈣超載，減少心肌缺血；降低與動脈缺血有關(guān)的左心室壁張力增加?？娠@著改善生活質(zhì)量，減少心絞痛的發(fā)作。禁忌用于QT間期延長的患者。

　　3.伊伐布雷定：選擇性抑制竇房結(jié)起搏細(xì)胞的If通道，降低靜息或運(yùn)動心率，無負(fù)性肌力作用。應(yīng)用僅限于應(yīng)用于伴有心臟衰竭的心絞痛患者，劑量不宜超過7.5mgbid。

　　4.尼可地爾：尼可地爾是一種煙酰胺酯類藥物，具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開放冠狀動脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴(kuò)張冠狀動脈，對穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。有研究表明，口服尼可地爾可改善心絞痛患者的癥狀，降低發(fā)作次數(shù)，延長運(yùn)動實(shí)驗(yàn)時(shí)心電圖ST段下降至1mm的時(shí)間并使運(yùn)動耐量得以提高。