10個(gè)問題搞懂心肌肌鈣蛋白的臨床應(yīng)用

　　心肌損傷標(biāo)志物，尤其是心肌肌鈣蛋白（cTn）是診斷心肌梗死和急性冠脈綜合征（ACS）危險(xiǎn)分層的重要手段。“心肌梗死通用定義”第3版強(qiáng)調(diào)心肌梗死是由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死這一基本內(nèi)涵，并同時(shí)強(qiáng)調(diào)了心肌肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）在心肌梗死診斷中的重要價(jià)值。在臨床中如何更好地運(yùn)用這一診療手段呢？《基層醫(yī)院急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床診療中心肌肌鈣蛋白檢測應(yīng)用專家共識》采用問答形式做了詳細(xì)的介紹，針對一些常見問題給予了指導(dǎo)性意見。

　　1.什么是心肌損傷標(biāo)志物？

　　心肌細(xì)胞損傷后，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，某些能較為特異和敏感地反映心肌損傷，稱為心肌損傷標(biāo)志物。cTn對心肌損傷具有很高的敏感度和特異度，已取代早期的標(biāo)志物成為診斷ACS的首選心肌損傷標(biāo)志物。這一演變體現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物檢測的靈敏度和特異度越來越高

       2.什么是肌鈣蛋白（cTn）？

　　cTn是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白。cTn大部分為結(jié)合型的心肌細(xì)胞細(xì)絲結(jié)構(gòu)蛋白，少量（5%～8%）為游離狀態(tài)，存在于細(xì)胞質(zhì)中。當(dāng)心肌缺血時(shí)，在胞漿中游離的少量cTnI和cTnT首先迅速釋放進(jìn)入血液循環(huán)，隨后外周血中濃度迅速升高，發(fā)病后4h內(nèi)即可測得。隨著缺血壞死加重，心肌肌絲緩慢而持續(xù)的降解，cTnI和cTnT不斷釋放進(jìn)入血液，升高持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2周。

　　3.cTn能否完全取代CK-MB？

　　雖然cTn用于診斷心肌壞死具有很高的敏感性和特異性，但CK-MB的定量測定仍有一定價(jià)值，如評價(jià)心肌壞死程度和再梗死，因?yàn)镃K-MB峰值下降較快。病理學(xué)和影像學(xué)研究均證實(shí)血液中CK-MB水平與心肌壞死范圍相關(guān)。CK-MB濃度峰值可判斷STEMI溶栓后是否再通?；谶@些研究，CK-MB常作為評價(jià)STEMI治療效果的指標(biāo)。需注意，首選抗原抗體法檢測CKMB-mass，而不是采用免疫抑制法檢測CK-MB。

　　4.什么是hs-cTn？

　　hs-cTn作為一種高敏感的檢測指標(biāo)，不但可在心肌細(xì)胞壞死時(shí)檢測到增高，而且在心肌細(xì)胞損傷早期（心肌細(xì)胞尚未壞死時(shí)）就可檢測到，甚至在部分表面健康人群外周血中也檢測到微量存在，大大提高了cTn檢測的敏感性和特異性。例如，hs-cTn在穩(wěn)定性心絞痛患者也可檢出，但hs-cTn動(dòng)態(tài)變化有助于區(qū)分急性和慢性升高；間隔1～3h后復(fù)查，若2次檢測值差異＞1倍正常上限（ULN），很可能是急性心肌損傷，這對檢測值略高于參考范圍上限的患者，能提高診斷準(zhǔn)確率。

　　5.如何將cTn用于ACS早期診斷？

　　傳統(tǒng)方法大多只能在心肌細(xì)胞損傷達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)（一般認(rèn)為發(fā)病6h之后）才可檢測到增高的cTn。隨著hs-cTn檢測的應(yīng)用，ACS患者在發(fā)病后1～3h或就診即刻就可檢測到增高的cTn，可比傳統(tǒng)方法提早3～6h。尤其是胸痛早期就診的患者，可更快速地“診斷”和“排除”心肌梗死。

　　疑診ACS患者的評估基于臨床表現(xiàn)（癥狀、生命體征）、12導(dǎo)聯(lián)ECG和心肌損傷標(biāo)志物。

　　對有所疑診和確診ACS的患者，應(yīng)進(jìn)行短期和長期的危險(xiǎn)評估，主要包括病史（心絞痛癥狀、體格檢查、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等）。

　　10min內(nèi)行心電圖檢查，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測，最初可15～30min復(fù)查一次，觀察有無動(dòng)態(tài)演變。如果12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，可用18導(dǎo)聯(lián)排除有無回旋支閉塞導(dǎo)致的V7～V9導(dǎo)聯(lián)的變化。

　　所有患者須檢測cTn：①如果使用hs-cTn檢測，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；若2次檢測值差異＞1ULN，可診斷ACS；②如果使用常規(guī)cTn檢測，若首次結(jié)果陰性，則3h后復(fù)查；可每6～8h復(fù)查或持續(xù)監(jiān)測直至正常，評估心肌壞死面積和動(dòng)態(tài)演變過程。如患者就診時(shí)間早（6h內(nèi)），應(yīng)同時(shí)考慮檢測肌紅蛋白。不建議再進(jìn)行AST、ALT、LDH和CK等測定。

　　B型利鈉肽（BNP）和氨基末端利鈉肽原（NTproBNP）評估整體風(fēng)險(xiǎn)。

　　建議使用危險(xiǎn)評分模型，如TIMI評分、GRACE評分和PURSUIT評分。

　　檢測cTn應(yīng)采用定量檢測的方式，cTn水平越高，存在心肌梗死的可能性越高。心臟停搏和可疑心血管原因?qū)е碌难簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的患者，必須在記錄12導(dǎo)聯(lián)ECG后，立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。如果初始結(jié)果提示主動(dòng)脈夾層或肺栓塞，建議檢測D-二聚體和CTA檢查。對所有NSTE-ACS患者應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層，確定早期介入治療還是保守治療，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評分。

　　6.如何判讀cTn的變化？

　　一般認(rèn)為，由于cTn檢測方法有多種，各種方法之間多不具有可比性，采用觀察比較絕對值的方法只適合于特定的某一方法或特定場合，特別是使用常規(guī)cTn檢測方法時(shí)。采用觀察比較相對百分比的方式更有普適性，如果相鄰的兩次cTn檢測值變化（增高或增高后降低）＞20%，一般認(rèn)為很可能是急性心肌損傷；如果變化＜20%，很可能是其他原因引起的慢性心肌細(xì)胞損傷。

　　隨著對hs-cTn的研究進(jìn)展，越來越多的證據(jù)顯示hs-cTn絕對變化對于ACS鑒別診斷具有更靈敏的價(jià)值。

　　7.基于hs-cTn的0h/3h ACS鑒別診斷流程是什么？

　　對于臨床表現(xiàn)胸痛等疑診ACS的患者，建議立即檢測cTn，如有條件，采用高敏檢測方法。必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和心電圖，根據(jù)hs-cTn確定或排除ACS診斷。2015年ESC發(fā)布的NSTEMI管理指南推薦在ACS的診斷中使用0h/3h鑒別診斷流程和0h/1h鑒別診斷流程。但必須結(jié)合詳細(xì)的臨床評估和12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如胸痛持續(xù)或復(fù)發(fā)，需重復(fù)檢測。由于“0h/1h”流程對檢測技術(shù)的要求較高，且判斷標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)檢測試劑廠家的不同而有區(qū)別，故此處推薦0h/3h鑒別診斷流程更適合基層醫(yī)院。

　　就診時(shí)首次hs-cTn檢測值明顯高于99%參考值上限時(shí)（＞1ULN），且臨床癥狀和/或心電圖特征高度符合ACS，可確診為心肌梗死。如臨床表現(xiàn)不典型，不足以立刻確診，應(yīng)在3h內(nèi)復(fù)查hs-cTn。如果2次檢測值間差異＞1ULN，可確診心肌梗死；如2次檢測值間差異≤1ULN，需與其他原因?qū)е碌男募p傷鑒別。

　　就診時(shí)首次hs-cTn檢測值低于參考范圍上限，對胸痛發(fā)作超過6h就診的患者，此時(shí)如果無胸痛癥狀，并且患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)較低（GRACE＜140），可出院，門診隨訪；患者在胸痛發(fā)作6h內(nèi)就診，需在3h內(nèi)重復(fù)檢測1次hs-cTn。如果兩次檢測值間差異＞1ULN，可確診心肌梗死；如患者兩次檢測值間差異≤1ULN，排除引起胸痛的其他疾病后，可出院，門診隨訪。

　　采用“0h/3h”和“0h/1h”流程時(shí)，須注意以下事項(xiàng)：①必須結(jié)合臨床信息，包括胸痛特點(diǎn)和心電圖結(jié)果；②癥狀早期（胸痛發(fā)生1h內(nèi)）時(shí)，由于cTn釋放的時(shí)間依賴性，須要在3h后重復(fù)檢測cTn；③＜1%的患者會(huì)出現(xiàn)cTn延遲升高，如臨床仍高度懷疑ACS或痛復(fù)發(fā)時(shí)，須動(dòng)態(tài)監(jiān)測cTn。

　　8.hs-cTn升高是否一定是ACS？

　　cTn增高并不都是心肌梗死。cTn增高只是表明有心肌細(xì)胞病理損傷，而引起cTn增高的原因有很多種。一般將可引起cTn增高的病因分為心臟疾病和非心臟疾病兩大類。

　　9.cTn陰性可以排除心肌壞死嗎？

　　絕大多數(shù)情況下，cTn能準(zhǔn)確反映心肌壞死，但臨床醫(yī)生應(yīng)排除以下情況：①肌鈣蛋白釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到，采用常規(guī)方法，一般需發(fā)病6h后；采用hs-cTn，在發(fā)病后即刻或發(fā)病后1~2h即可檢測到。②肌鈣蛋白釋放入外周循環(huán)時(shí)間窗未到但患者已猝死。③檢驗(yàn)試劑不可靠。④STEMI患者極早期接受血運(yùn)重建，肌鈣蛋白未升高。

　　10.hs-cTn與ACS患者的預(yù)后的關(guān)系？

　　ACS患者h(yuǎn)s-cTn檢測值高于正常上限預(yù)示未來心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，并且能預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)cTn檢測方法相比，hs-cTnI檢測值高于正常上限，預(yù)示30d時(shí)預(yù)后不良；同時(shí)，hs-cTn能更多識別ACS患者在1年時(shí)心肌梗死再發(fā)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

　　如果將cTn與hs-CRP和BNP或NT-proBNP相結(jié)合，可能提供更多ACS患者心血管危險(xiǎn)分層的信息。hs-cTn水平并不是臨床治療決策的唯一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者整體的臨床情況綜合判斷。早期血運(yùn)重建治療使cTn陽性患者獲益。