高血壓治療，千萬別忽略這兩點！

　　這兩個問題，你真的認真考慮過嗎？

　　最近去基層醫(yī)療援助，見到了一些病例，對我很有啟發(fā)，值得廣大醫(yī)務工作者重視，特整理兩例，供大家參考。

　　一、高血壓降壓治療不能過急，注意個體差異

　　前段時間去某縣級醫(yī)院，和科里的醫(yī)生聊天中，無意間談到醫(yī)療環(huán)境問題，他告訴我，前陣子科里給一個高血壓病人進行了賠償。高血壓是心血管科的常見病，治療方案也比較成熟，即使是年資不高的醫(yī)生，一般也不會出太大問題，這個醫(yī)生的話引起了我的興趣，我在那位醫(yī)生的幫助下，看到了當時的病歷。

　　病史簡介

　　患者老年男性，78歲，以“陣發(fā)性頭痛頭暈30余年，加重3天”為主訴入院。

　　患者30余年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無視物旋轉，無黑矇暈厥，當時測血壓高，180/90mmHg，當?shù)卦\所診斷為“高血壓”，給予降壓等對癥治療，病情好轉出院。此后頭痛頭暈時有發(fā)作，癥狀基本同前，口服“復方降壓片、纈沙坦、硝苯地平緩釋片、吲達帕胺”等藥物，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。

　　3天前患者無明顯誘因頭痛頭暈再發(fā)，較前加重，伴惡心、無嘔吐，無視物旋轉，無暈厥黑矇，無視物模糊，無肢體活動障礙，無胸悶氣短等不適，測血壓高達200/100mmHg，門診以“高血壓3級（極高危）”收住入院。既往否認“冠心病、糖尿病”等病史，吸煙20余年，20支/天，現(xiàn)已戒煙10年。

　　入院查體：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓200/98mmHg，患者神志清，雙肺呼吸音粗，未問及干濕性啰音，心率80次/分，率齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

　　了解到以上信息，我對病人的情況大體了解，“總體來看病情基本還算穩(wěn)定，在排除腦出血等急重癥以外，只要平穩(wěn)降壓，問題應該不大。”

　　“問題就出在降壓上！”那位醫(yī)生接著說道，“來了以后給病人急查了頭顱CT，結果示：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。當時院里剛好要開會。二線醫(yī)師就向一線值班大夫大體交代了一下治療方案，一線是一個剛畢業(yè)不久的本科生，平時工作也比較認真，二線醫(yī)師交代過后就去開會了。到了后半夜，家屬跑過來說，病人突然大小便失禁了，說不出話了！”

　　我聽了以后頭腦里掠過一絲困惑，“為什么會出現(xiàn)這種情況?患者的表現(xiàn)是很可能頭顱出了問題！”我趕緊翻看了醫(yī)囑單，患者在入院排除腦出血后，主管大夫給予了硝普鈉（0.9%氯化鈉注射液50ml＋硝普鈉25mg   3ml/h）持續(xù)泵入。在翻看了護理記錄單后，我稍微明白了一點。護理記錄單上，患者入院后血壓200/98mmHg，硝普鈉泵入30分鐘后，血壓為140/80mmHg，3個小時后血壓竟然降到了110/70mmHg!

　　“病人病情變化時急查了頭顱CT沒?電解質(zhì)怎么樣?”我繼續(xù)問道。“查了，腎功、電解質(zhì)都正常，頭顱CT回報：多發(fā)腔梗性腦梗死。”

　　回顧一下這個病例，降壓過快，可能是患者病情變化的原因，硝普鈉對于高血壓，尤其對血壓較高的情況下，使用十分普遍，效果也很明顯。但是在硝普鈉的使用中，我們應該嚴密監(jiān)測血壓變化，其中應重點關注兩方面：

　　血壓不能過低；降壓不能過快。平穩(wěn)降壓至關重要，急于求成往往會適得其反，在這個病例中，病人很可能對硝普鈉比較敏感，這一點也要引起重視，在硝普鈉的使用過程中，注意個體差異，加強醫(yī)護之間溝通，重點關注血壓水平也不容忽視。

　　二、頑固性高血壓，真的“頑固”嗎？

　　患者，男，70歲，既往高血壓病史20余年，最高達180/90mmHg，平時口服“珍菊降壓片、氫氯噻嗪、施慧達”等藥物，血壓一直控制不穩(wěn)，當時我給他測血壓160/90mmHg。

　　“苯磺酸左旋氨氯地平片吃了多久，怎么吃的？血壓也將不下來嗎？”當聽到老人說自己曾經(jīng)吃過后我反問道。

　　“一天吃一次，一次1片，可是血壓還是降不下來，除了這個，還吃過好多其他的降壓藥，可是血壓就是高，有的時候剛開始降下來了，過幾天又升高了。醫(yī)生說再不控制住，會對身體的血管、心臟什么的造成傷害。”旁邊的女兒對我說道。

　　“那有沒有查過腎臟血管彩超什么的?”我繼續(xù)問道。“人家別的醫(yī)生也說過，說是讓排除繼發(fā)性高血壓，可是老人嫌花錢，一直不肯做檢查。”女兒無奈的說道。“花那錢干什么，不就是血壓高點，我又沒有不舒服，還有，以后降壓藥也不要買了，吃和不吃我覺得沒什么區(qū)別。”老人說道。

　　聽到老人這么說，我趕緊問道：“那降壓藥你按時吃了沒有？”“按時吃了。”老人急忙回答道，我分明看到老人回答的同時眼神有過躲閃。

　　我覺得老人沒有說實話，我讓他的女兒去就診室外等一下，然后我和老人詳細說了高血壓的危害，并且再次問他有沒有按時吃藥。“我就是不舒服的時候吃藥，高血壓又治不好，我年紀又這么大了，農(nóng)村人也沒有退休金，孩子們生活條件也不好，我不想給他們增加負擔。”老人道出了實情。

　　我也是從農(nóng)村出來的，能夠理解老人的心情，我再次和他說了高血壓的危害，讓他聽我的，給他開了相對便宜的吲達帕胺和坎地沙坦，并且把我的電話留給了他，一個月以后，老人的女兒打電話給我，老人的血壓控制住了，每天去村里的診所量一次，130/80 mmHg左右波動。

　　不按時服藥，頻繁更換降壓藥，未低鹽低脂飲食等因素，是高血壓控制不佳的不可忽視的原因。在臨床工作中，除了考慮病情與藥物的相互關系，也要考慮到社會生活上的因素。