華西醫(yī)院：抗菌藥物用不好，晉升、年終獎都會受影響

　　“抗菌藥物使用強度”數(shù)值越高，相對來說用藥合理性就越差。40DDD是國家規(guī)定的上限。四川大學(xué)華西醫(yī)院則長期維持在30DDD左右。這是怎么做到的？

　　“史上最嚴”的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），已經(jīng)執(zhí)行5年有余。

　　其中指出，“抗菌藥物使用強度”是重要的考核指標(biāo)之一，單位為DDD。它宏觀地觀察了抗菌藥物在臨床使用的廣度（使用普遍性）和深度（使用劑量的大小）兩方面。

　　DDD數(shù)值越高，用藥合理性越差。40DDD是國家規(guī)定的上限。四川大學(xué)華西醫(yī)院則長期維持在30DDD左右。

　　為了達到這一目標(biāo)，華西醫(yī)院在制度、管理、督查、獎懲等方面，狠下功夫。

　　5年“自制”11個抗菌藥物管控文件

　　截至2016年年底，華西醫(yī)院自主制定了11個有關(guān)抗菌藥物臨床合理使用的文件，包括技術(shù)性文件和管理性文件。

　　針對技術(shù)性文件，醫(yī)療質(zhì)控科會組織相關(guān)科室討論、制定，將初稿反饋給各個臨床科室，討論其實用性和專業(yè)性，經(jīng)其確認、簽字后，返回醫(yī)療質(zhì)控科。后者匯總后，以紅頭文件下發(fā)臨床各科。

　　這些文件針對每個專業(yè)、每個科室、每類手術(shù)，都有詳細規(guī)定。包括用藥指征、藥物品種、藥敏情況、劑量、療程等。每兩到三年，醫(yī)療質(zhì)控科會根據(jù)實際操作情況、細菌耐藥變遷、國家相關(guān)規(guī)定及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進行修訂和更新。

　　圖片說明：《圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南及規(guī)定（2015年修訂版）》。

　　每年年初，實驗醫(yī)學(xué)科臨床微生物室根據(jù)醫(yī)院要求，會制作全院細菌耐藥及藥敏手冊。這本冊子全面記錄了院內(nèi)細菌分布情況、耐藥和藥敏的情況。冊子只有口袋般大小，方便攜帶，人手一冊。醫(yī)生開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑時，可以隨時掏出來參考。

　　藥品目錄每年會微調(diào)

　　目前，出現(xiàn)在華西醫(yī)院“抗菌藥物目錄”上的抗菌藥物（俗稱抗生素）品種，嚴格限定50個以內(nèi)。這符合《管理辦法》對三級綜合醫(yī)院的要求。

　　這個“目錄”并非“一成不變”。每年，醫(yī)院會根據(jù)實際情況，進行微調(diào)?？剂繕?biāo)準(zhǔn)有三：第一，這一藥物在院內(nèi)的耐藥情況；第二，根據(jù)處方點評等，綜合評估醫(yī)生是否使用合理；第三，用量的異常變化。

　　抗菌藥物目標(biāo)細菌的耐藥率超過50%，就會對該藥進行升級，以限制其使用；超過75%，就可能從目錄中暫時清退。

　　所謂“升級”，是限制某種抗菌藥物用量異常增高的措施之一?！豆芾磙k法》規(guī)定，按照安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，抗菌藥物被分為三級：非限制性使用（一級）、限制使用（二級）與特殊使用（三級）。這一分級和醫(yī)生職稱對應(yīng)。即，一級抗菌藥物只能由初級職稱醫(yī)生開具；一、二級，由中級職稱醫(yī)生開具；一、二、三級由高級職稱（包括副高和正高）醫(yī)師開具。其中，三級抗菌藥物需由醫(yī)院指定的部分醫(yī)生會診后，再由高級職稱醫(yī)生開具?？咕幬锛墑e越高，能開具這一藥物的醫(yī)師越少。

　　此外，使用不合理+用量大，該藥也面臨調(diào)整。華西醫(yī)院曾有一個抗菌藥物，連續(xù)14個月排名用量第一。醫(yī)療質(zhì)控科組織感染科、藥劑科等專業(yè)人員，抽查相關(guān)病歷，復(fù)核用藥合理性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約六成醫(yī)生“使用不合理”。此后，醫(yī)院將之從二級，調(diào)整到三級。

　　若抗菌藥物從醫(yī)院藥物目錄中除名，想要再回來，可謂障礙重重。首先，要由呼吸科、感染科、ICU、急診科等使用抗菌藥物較多的科室，結(jié)合臨床實際情況，提交申請。其次，醫(yī)療質(zhì)控科會組織調(diào)研，了解藥物在院內(nèi)的臨購情況。據(jù)國家規(guī)定，每年臨購超過5次的藥物品種，可以考慮納入“目錄”中。最后，召開全院抗菌藥物管理工作組會，需全票通過。

　　每年至少培訓(xùn)一次才能晉升

　　制定規(guī)則是第一步。更重要的是組織培訓(xùn)。

　　培訓(xùn)分成不同層級。在《管理辦法》頒布前，華西醫(yī)院就已經(jīng)組織全院，分期分批進行了培訓(xùn)。每個醫(yī)生都要參加，考核通過，才能拿到抗菌藥物處方權(quán)。隨著抗菌藥物合理使用深入人心，培訓(xùn)開始有差異化。

　　目前，培訓(xùn)主要分兩大類：第一，規(guī)培生和進修醫(yī)生在入院最初，必須參加培訓(xùn)，內(nèi)容主要是合理使用的原則、分級管理情況及預(yù)防用藥。第二，除上述醫(yī)生外，其他級別醫(yī)生每年至少要參加一次培訓(xùn)，由專業(yè)從事感染及管理的專家主持。這些專家可能是本院感染科、藥劑科的，也可能從外院邀請而來。

　　但不論何種形式的培訓(xùn)，結(jié)束后都要考試。不及格者要補考。補考不及格者，不能授予抗菌藥物處方權(quán)。

　　培訓(xùn)還和績效、晉升，直接掛鉤。按醫(yī)院規(guī)定，人力資源部會統(tǒng)計、整理受訓(xùn)情況。在職稱晉升時，每年是否參加一次抗菌藥物培訓(xùn)，將作為一條硬指標(biāo)。

　　科室合理用藥指標(biāo)控制得好，要重獎

　　獎勵和懲罰是兩種常用的激勵手段。

　　每個月，華西醫(yī)院會組織2—3次處方點評。發(fā)現(xiàn)用藥不合理時，會和相關(guān)醫(yī)生進行溝通，必要時發(fā)放整改單。若經(jīng)過談話、發(fā)整改單，醫(yī)生的處方行為仍存在問題，醫(yī)院會在每周四一早的全院電視晨會上，進行公示。

　　每個季度，醫(yī)療質(zhì)控科會整理院內(nèi)“醫(yī)療質(zhì)量與安全通訊”。針對收到3張以上整改單的醫(yī)生，院內(nèi)通訊會列一個具名的榜單全院公示，并報醫(yī)療院長審閱。

　　此外，整改單和臨床科室的年終考核直接掛鉤。在科室的績效考核中，抗菌藥物合理使用占10分，即10%?？剖沂盏揭环菡膯?，績效要扣0.2分。這么一算，科室一年收到50張整改單，相關(guān)分數(shù)就扣完了。同時，若醫(yī)療組長一年收到5張以上整改單，其年終獎金要“大打折扣”。

　　懲罰是嚴格的，獎勵是高調(diào)的。每到年終開表彰大會時，醫(yī)院會張貼“抗菌藥物合理使用紅榜”。并設(shè)一二三等獎。一等獎約有5個科室，二等獎設(shè)6個科室，三等獎設(shè)8個科室。2012年，醫(yī)院第一次揭曉紅榜，獎勵力度非常大。一等獎按科室人均1000元進行獎勵。

　　沒有獲獎的科室，會找到醫(yī)療質(zhì)控科，請協(xié)助一起分析原因，甚至請感染科醫(yī)師去做培訓(xùn)、講座。

　　信息化管控抗菌藥物

　　要建立一個長效、實時的抗菌藥物管理機制，最根本的是將之納入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。

　　目前，華西醫(yī)院的HIS系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)劑量、療程和分級管控。單日藥物劑量分“常用量”和“單日極量”。如果超過“常用量”，就會進入醫(yī)院處方點評；超過“單日極量”則無法開出。

　　就分級管控而言，高年資醫(yī)師開出三級抗菌藥物時，HIS系統(tǒng)會發(fā)出提示“無三線藥物權(quán)限，需要請會診”。然后，HIS直接跳出“是否進入會診”的界面。進入會診流程后，信息會直接發(fā)送到會診醫(yī)生處。會診醫(yī)生先通過電腦查看病歷，并實地查看病人情況。然后審核通過或拒絕。

　　越級用藥時，系統(tǒng)會直接彈出“沒有該藥權(quán)限”的提示并無法開出該藥。

　　針對急診科年輕醫(yī)生多、運用特殊級別抗菌藥物的幾率高等情況，華西醫(yī)院還建立了一個急診臨時越級使用抗菌藥物管控系統(tǒng)。這主要發(fā)生在急、危、重癥的感染性病例，或節(jié)假日無法及時聯(lián)系到上級醫(yī)生，低年資醫(yī)生來不及請會診，需盡快用藥等情況。

　　此時，年輕醫(yī)生有一個越級用藥的臨時權(quán)限。但這一臨時醫(yī)囑權(quán)限不超過24小時。且處方一旦開具，系統(tǒng)會把相關(guān)信息傳達至高年資醫(yī)生處，請其審核。若審核未通過或未審核，超過24小時，這個醫(yī)囑就失效了。

　　據(jù)悉，2017年，華西醫(yī)院抗菌藥物管理有兩個重頭戲。第一，醫(yī)院將成立一個抗菌藥物多部門協(xié)作科學(xué)化管理部門（AMS）。屆時，醫(yī)教部醫(yī)療質(zhì)控科、感染科、微生物室、藥劑科、醫(yī)院感染管理部等部門會共同參與，進一步加強抗菌藥物的精細化管理。第二，醫(yī)院正在設(shè)計電子處方審核系統(tǒng)。今后，將由系統(tǒng)定時、定量地查看每個醫(yī)生的用藥情況，做到覆蓋全部醫(yī)生、全部處方，以進一步加強對抗菌藥物處方的管理。