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劉巍教授點評DECISION CTO研究:CTO的治療需要更加精準

2017-03-20 來源:中國醫(yī)學論壇報今日循環(huán)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:試驗計劃入選1284人,但由于入選速度較慢,最終僅僅入選798人,隨機分為兩組:理想藥物治療387人,PCI治療411人。

  慢性冠狀動脈完全阻塞性疾?。–TO)的介入治療是冠狀動脈介入治療的難點,同時也是很多介入高手愿意接受的挑戰(zhàn)。和如何開通阻塞血管相比,是否需要開通阻塞血管的爭議似乎更大。在第2017美國心臟學會年會中,韓國峨山醫(yī)學中心的DrPark等通過19個亞洲中心的隨機對照研究對比理想的藥物治療(OMT)和藥物支架治療(DES)對于CTO患者遠期隨訪的影響,其結(jié)果受到廣泛關注。

  試驗計劃入選1284人,但由于入選速度較慢,最終僅僅入選798人,隨機分為兩組:理想藥物治療387人,PCI治療411人。主要的終點事件為:死亡,心梗,中風及再次血運重建的聯(lián)合終點。3年隨訪,主要終點事件在OMT組為19.6%,不亞于PCI組20.6%(意向性治療ITTP=0.008非劣性),OMT組與PCI組在死亡、心梗、卒中以及再次血運重建發(fā)生率方面無顯著性差異,在兩者間無明顯差異,與健康相關的生活質(zhì)量評分在各時間段兩者間亦無差異。

  結(jié)論為:對于冠脈CTO,藥物治療在3年隨訪的聯(lián)合終點事件,如心梗,死亡,中風及任何血運重建并不劣于藥物支架的介入治療。

  如何客觀評價DECISIONCTO研究意義?

  PARK教授在陳述試驗前:列舉了一個43歲,前降支近端且有良好逆供的CTO病例,患者無癥狀而且還有良好的活動耐受力,平板運動及心肌核素掃描均陰性,并且提出問題:這樣的病變是否需要PCI治療。他指出:CTO的病理生理與冠狀動脈的高度狹窄截然不同,CTO不存在冠脈的斑塊破裂可能并且富有豐富的側(cè)枝循環(huán)。開通閉塞血管可以降低心絞痛發(fā)生次數(shù),改進生活質(zhì)量,提高射血分數(shù),延長生存。但同時,CTO介入治療也存在者手術相關并發(fā)癥的風險。以往關于CTO的研究均為觀察性研究,對比成功開通及非成功開通的CTO患者,缺乏和理想的藥物治療相對比。所以DECISION-CTO研究是歷史上第一個隨機對照的CTO研究,對比CTO介入治療和藥物治療在患者遠期硬終點事件的差異,具有非常重要的意義。

  如何客觀看待DECISIONCTO研究的結(jié)果

  DECISIONCTO的研究設計為非劣性,部分原因可能是樣本量難以達到優(yōu)效性或等效檢驗所需,最終研究入選僅65%的樣本量,所以一定程度上會對試驗結(jié)果的科學性有所影響。從病變的性質(zhì)上看,研究排除了多支的CTO病變,J-CTO平均在2.3左右,CTO開通的成功率為91.1%,應用了超過24%的逆向技術,6%進行IVUS指導,76%應用微導管或OTW支持,72%的通過病變導絲為中度以上硬度的導絲。所以基本上代表了目前較高水平的CTO介入治療。在更為接近真實世界的PerProtocol分析中,三年的主要終點事件的發(fā)生在OMT組為22.3%,PCI組為19%,事件發(fā)生的比率為86%,與預先設定的0.7的non-inferioritymargin統(tǒng)計上明顯差異(P=0.15),且5年的結(jié)果差異更為顯著(29%,對比25%),曲線分開也更為明,還是可以看出CTO治療有改善整體預后的趨勢。

  所以雖然文章最后得出結(jié)論OMT治療在有效性終點上不劣于PCI,但并不能曲解為目前的CTO治療是無效的,也絕不能把結(jié)果擴大化。文中關于生活質(zhì)量的評估的結(jié)果值得我們深思。CTO-PCI治療并沒有改善任何一個時間點的患者心絞痛的頻率,評分,穩(wěn)定性,也沒有提高患者的活動限量,對治療的滿意度及整體的生活質(zhì)量。

  如何根據(jù)DECSION-CTO制定CTO的治療策略

  當然,僅僅根據(jù)DECISION-CTO的研究結(jié)果絕對不能否認目前國內(nèi)外專家在CTO治療方面的進展和所做的努力。但是也非常嚴肅的提醒我們,是不是所有的CTO病變都需要介入治療。筆者所在的中心曾經(jīng)請日本的一位非常著名的介入專家(實際上是我的老師)對一例右冠狀動脈閉塞的患者行介入手術,手術通過LAD的逆向側(cè)枝,非常漂亮的成功了,但術后的當天患者即發(fā)生了急性前壁的心梗,緊急行介入治療。術后患者反復發(fā)生RCA支架內(nèi)再狹窄。試問這樣術前沒有活動性缺血證據(jù)的患者是否會通過PCI受益?8年前我在日本進修時,驚嘆于日本的工匠精神,每一個病變術者都在考慮“Howtodoitperfectly”,而一年后我到美國時,卻感覺到很多術者在碰到病變時會退一步,問問自己”Whytodoit?Arethereanydata,oranybenefitforthepatient“?;貒?,我真心的感受到國內(nèi)介入水平的進步,很多介入專家已經(jīng)擁有一份工匠之心去使自己的介入像一部作品一樣完美,而并非“Justdoit?”但在CTO的治療當中,我們除了關注器械的發(fā)展和技術的進步外,是否也需要通過更過的臨床試驗和經(jīng)驗,借助更多的無創(chuàng)手段(平板運動,核素掃描等)來確定哪些CTO的患者會從PCI或者CABG中獲益,針對性地實施更為精準的治療。

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