慢性冠狀動脈完全阻塞性疾?。–TO)的介入治療是冠狀動脈介入治療的難點,同時也是很多介入高手愿意接受的挑戰(zhàn)。和如何開通阻塞血管相比,是否需要開通阻塞血管的爭議似乎更大。在第2017美國心臟學會年會中,韓國峨山醫(yī)學中心的DrPark等通過19個亞洲中心的隨機對照研究對比理想的藥物治療(OMT)和藥物支架治療(DES)對于CTO患者遠期隨訪的影響,其結(jié)果受到廣泛關注。
試驗計劃入選1284人,但由于入選速度較慢,最終僅僅入選798人,隨機分為兩組:理想藥物治療387人,PCI治療411人。主要的終點事件為:死亡,心梗,中風及再次血運重建的聯(lián)合終點。3年隨訪,主要終點事件在OMT組為19.6%,不亞于PCI組20.6%(意向性治療ITTP=0.008非劣性),OMT組與PCI組在死亡、心梗、卒中以及再次血運重建發(fā)生率方面無顯著性差異,在兩者間無明顯差異,與健康相關的生活質(zhì)量評分在各時間段兩者間亦無差異。
結(jié)論為:對于冠脈CTO,藥物治療在3年隨訪的聯(lián)合終點事件,如心梗,死亡,中風及任何血運重建并不劣于藥物支架的介入治療。
如何客觀評價DECISIONCTO研究意義?
PARK教授在陳述試驗前:列舉了一個43歲,前降支近端且有良好逆供的CTO病例,患者無癥狀而且還有良好的活動耐受力,平板運動及心肌核素掃描均陰性,并且提出問題:這樣的病變是否需要PCI治療。他指出:CTO的病理生理與冠狀動脈的高度狹窄截然不同,CTO不存在冠脈的斑塊破裂可能并且富有豐富的側(cè)枝循環(huán)。開通閉塞血管可以降低心絞痛發(fā)生次數(shù),改進生活質(zhì)量,提高射血分數(shù),延長生存。但同時,CTO介入治療也存在者手術相關并發(fā)癥的風險。以往關于CTO的研究均為觀察性研究,對比成功開通及非成功開通的CTO患者,缺乏和理想的藥物治療相對比。所以DECISION-CTO研究是歷史上第一個隨機對照的CTO研究,對比CTO介入治療和藥物治療在患者遠期硬終點事件的差異,具有非常重要的意義。
如何客觀看待DECISIONCTO研究的結(jié)果
DECISIONCTO的研究設計為非劣性,部分原因可能是樣本量難以達到優(yōu)效性或等效檢驗所需,最終研究入選僅65%的樣本量,所以一定程度上會對試驗結(jié)果的科學性有所影響。從病變的性質(zhì)上看,研究排除了多支的CTO病變,J-CTO平均在2.3左右,CTO開通的成功率為91.1%,應用了超過24%的逆向技術,6%進行IVUS指導,76%應用微導管或OTW支持,72%的通過病變導絲為中度以上硬度的導絲。所以基本上代表了目前較高水平的CTO介入治療。在更為接近真實世界的PerProtocol分析中,三年的主要終點事件的發(fā)生在OMT組為22.3%,PCI組為19%,事件發(fā)生的比率為86%,與預先設定的0.7的non-inferioritymargin統(tǒng)計上明顯差異(P=0.15),且5年的結(jié)果差異更為顯著(29%,對比25%),曲線分開也更為明,還是可以看出CTO治療有改善整體預后的趨勢。
所以雖然文章最后得出結(jié)論OMT治療在有效性終點上不劣于PCI,但并不能曲解為目前的CTO治療是無效的,也絕不能把結(jié)果擴大化。文中關于生活質(zhì)量的評估的結(jié)果值得我們深思。CTO-PCI治療并沒有改善任何一個時間點的患者心絞痛的頻率,評分,穩(wěn)定性,也沒有提高患者的活動限量,對治療的滿意度及整體的生活質(zhì)量。
如何根據(jù)DECSION-CTO制定CTO的治療策略
當然,僅僅根據(jù)DECISION-CTO的研究結(jié)果絕對不能否認目前國內(nèi)外專家在CTO治療方面的進展和所做的努力。但是也非常嚴肅的提醒我們,是不是所有的CTO病變都需要介入治療。筆者所在的中心曾經(jīng)請日本的一位非常著名的介入專家(實際上是我的老師)對一例右冠狀動脈閉塞的患者行介入手術,手術通過LAD的逆向側(cè)枝,非常漂亮的成功了,但術后的當天患者即發(fā)生了急性前壁的心梗,緊急行介入治療。術后患者反復發(fā)生RCA支架內(nèi)再狹窄。試問這樣術前沒有活動性缺血證據(jù)的患者是否會通過PCI受益?8年前我在日本進修時,驚嘆于日本的工匠精神,每一個病變術者都在考慮“Howtodoitperfectly”,而一年后我到美國時,卻感覺到很多術者在碰到病變時會退一步,問問自己”Whytodoit?Arethereanydata,oranybenefitforthepatient“?;貒?,我真心的感受到國內(nèi)介入水平的進步,很多介入專家已經(jīng)擁有一份工匠之心去使自己的介入像一部作品一樣完美,而并非“Justdoit?”但在CTO的治療當中,我們除了關注器械的發(fā)展和技術的進步外,是否也需要通過更過的臨床試驗和經(jīng)驗,借助更多的無創(chuàng)手段(平板運動,核素掃描等)來確定哪些CTO的患者會從PCI或者CABG中獲益,針對性地實施更為精準的治療。
用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀和明顯的陰性癥狀。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥25用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀和明顯的陰性癥狀。也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,維思通可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價: ¥30適用于治療有乙型肝炎病毒活動復制癥狀,并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶(ALT或AST)持續(xù)升高或肝臟組織學活動性病變的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p> 健客價: ¥121
結(jié)腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術后、適于接受氟嘧啶類藥物單獨治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) ??ㄅ嗨麨I單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長總生存期(OS),但已有試驗數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無病生存 期。醫(yī)師在開具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價: ¥279本品適用于治療乙型肝炎病毒活動復制和血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高的肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?
健客價: ¥721、用于慢性下肢閉塞性動脈病引起的間歇性跛行的輔助治療(二期)(注:此適應癥是基于尼麥角林可改善病人的行走距離的研究結(jié)果)。 2、用于改善某些老年人病理性智力減退的癥狀(記憶力和注意力障礙等)。 3、用于有頭暈感的老年人。
健客價: ¥57調(diào)節(jié)全身代謝,恢復細胞活力,改善心血管功能,健腦健身,延緩衰老,扶正固本。用于冠心病、高脂血癥、腦動脈硬化、老年性視力減退。對甲狀腺機能減退和慢性老年性支氣管炎有輔助治療作用。
健客價: ¥119清熱利濕,涼血止血。用于急、慢性腎盂腎炎血尿、腎小球腎炎血尿,泌尿結(jié)石及腎挫傷引起的血尿及不明原因引起的血尿,亦可作為治療泌尿系統(tǒng)腫瘤的輔助藥物。
健客價: ¥75用于治療成人飲食控制療法效果不理想的高膽固醇血癥(IIa型),內(nèi)源性高甘油三酯血癥,單純型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特別是適用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高為特征的血脂異?;颊?,及2型糖尿病合并高脂血癥的患者。在服藥過程中應繼續(xù)控制飲食。目前,尚無長期臨床對照研究證明非諾貝特在動脈粥樣硬化并發(fā)癥一級和二級預防方面的有效性。
健客價: ¥40本品主要用于治療兒童和成人的下列疾病: 1.β-溶血鏈球菌、肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌引起的輕度或中度的呼吸道感染。 2.β-溶血鏈球菌、肺炎雙球菌引起的輕度或中度的下呼吸道感染。 3.肺炎支原體引起的呼吸道感染。 4.百日咳桿菌引起的百日咳:紅霉素可有效消除患者咽喉部的百日咳病菌,臨床研究表明紅霉素能夠預防易感人群感染百日咳。 5.白喉:白喉是由于白喉桿菌產(chǎn)生毒素所致,紅霉素可以預防
健客價: ¥481、改善腸胃,2、改善體寒,3、提高免疫力,4、美容養(yǎng)顏,5、減肥瘦身,6、淡斑"。
健客價: ¥1798??虅谶m用于治療下列敏感菌株引起的感染: 中耳炎:由肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌(A組β溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 下呼吸道感染(包括肺炎):山肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌?;撔枣溓蚓?A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 上呼吸道感染(包括咽炎和扁桃體炎):由化膿性鏈球菌(A組溶血性鏈球菌)和卡他莫拉氏菌引起。 注:青霉素是治療和預防鏈球菌感染(包括預防風
健客價: ¥261.該產(chǎn)品對肩周炎、肱骨外上髁炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、退行性骨性關節(jié)病、風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、挫傷、肌纖維織炎、肌肉勞損、狹窄性腱鞘炎、盆腔炎、附件炎、慢性咽喉炎、乳腺增生、坐骨神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)傷病、關節(jié)攣縮、慢性前列腺炎、肌炎、結(jié)石癥、就有鎮(zhèn)痛和改善局部血液循環(huán),促進炎癥消散的作用。 2.對瘢痕、腸粘連、注射后硬結(jié)、血腫機化、狹窄性腱鞘炎,具有軟化瘢痕松解粘連作用。 3.對神經(jīng)或
健客價: ¥599用于慢性肝炎及原發(fā)性肝癌。
健客價: ¥25適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者,這類糖尿病患者的胰島細胞需有一定的分泌胰島素功能,且無急性并發(fā)癥。
健客價: ¥5.5解表散寒,宣肺止咳,清熱解毒。用于感冒、頭痛發(fā)燒,鼻塞流涕,咳嗽咽痛,肢體酸痛等癥,亦可作防治流感常備藥。
健客價: ¥9舒肝開郁,鎮(zhèn)驚安神。用于頭昏頭痛,心煩易怒,心悸不寧,胸悶少氣,少寐多夢。
健客價: ¥18解表散寒,宣肺止咳,清熱解毒。用于感冒、頭痛發(fā)燒,鼻塞流涕,咳嗽咽痛,肢體酸痛等癥,亦可作防治流感常備藥。
健客價: ¥13補充維生素E、維生素C。
健客價: ¥39解表散寒,宣肺止咳,清熱解毒。用于感冒、頭痛發(fā)燒,鼻塞流涕,咳嗽咽痛,肢體酸痛等癥,亦可作防治流感常備藥。
健客價: ¥11.5用于緩解變態(tài)反應性疾病的過敏癥狀,如:變應性鼻炎(包括眼睛的過敏癥狀)、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、接觸性皮炎、蟲咬性皮炎等皮膚粘膜的過敏性疾病;用于減輕感冒時的過敏癥狀。
健客價: ¥6用于干咳,包括上呼吸道感染(如感冒和咽炎)、支氣管炎等引起的咳嗽。
健客價: ¥9.5