“因國家或地區(qū)的不同，感染性疾病的病原學差別巨大，每個地域廣大、人口眾多的國家都應(yīng)有自己獨立的指南，決不能照搬其他任何指南。”《中華結(jié)核和呼吸雜志》總編、解放軍總醫(yī)院呼吸病研究所所長劉又寧教授，在2017年雜志的開篇闡明了國內(nèi)下呼吸道感染相關(guān)研究結(jié)果與歐美國家已發(fā)布經(jīng)典指南結(jié)論的不同之處，并強調(diào)腳踏實地多做一些本土的臨床研究，掌握令人信服的第一手資料是制定國內(nèi)相關(guān)指南的根本。（中華結(jié)核和呼吸雜志.2017，40：1）

　　我國社區(qū)獲得性肺炎致病菌特點不同于歐美國家

　　2006年發(fā)表的我國首次較大規(guī)模多中心社區(qū)獲得性肺炎（CAP）流行病學調(diào)查結(jié)果表明，我國CAP病原學組成雖與歐美國家差別不大，但主要致病菌肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率遠高于美國。后來研究證明，我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥基因多為Erm型，而美國多為Mef型。Erm型介導的耐藥多為高度，MIC往往在64mg/L以上，體內(nèi)同樣不可能有效。

　　或許受我國研究的影響，美國胸科學會（ATC）在2007年指南中將門診輕癥CAP的治療修正為，如肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率＞25%或MIC≥16mg/L，就不再推薦用大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

　　近年來，多項研究表明，我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率也很高。因此，不同于國外指南，我們建議對支原體肺炎經(jīng)驗治療，成人應(yīng)首選喹諾酮類藥物，8歲以上兒童可用四環(huán)素類藥物。

　　我國耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致CAP發(fā)病率估計在1%以下，經(jīng)驗性治療CAP不建議覆蓋MRSA。而我國腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）等對喹諾酮的耐藥率約50%，同時有近50%產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶。因此，與國外不同，少數(shù)病例單用喹諾酮或第三代頭孢，甚至兩者聯(lián)用都可能導致治療失敗。此時，可選用碳青霉烯、酶抑制劑合劑、頭霉素、氧頭孢烯類或氨基糖苷類（常需聯(lián)用其他藥物）等。

　　醫(yī)院獲得性肺炎無需分早發(fā)與晚發(fā)

　　1995年，ATS首次將醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）按發(fā)病時間分為早發(fā)（≤5d）或晚發(fā)（＞5d），認為早發(fā)者以肺炎鏈球菌等敏感菌為主，晚發(fā)者則以銅綠假單胞菌和MRSA等更常見。我國第一版HAP指南基本沿用了這一觀點。但后來的流行病學調(diào)查結(jié)果表明，在我國教學醫(yī)院HAP無論早發(fā)、晚發(fā)，常見致病菌排序均為不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（MRSA占大多數(shù)）及肺炎克雷伯菌。此外，HAP病死率也與早發(fā)、晚發(fā)無關(guān)，而與是否為呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及疾病嚴重程度有關(guān)。

　　ATS和美國感染病協(xié)會（IDSA）最新HAP指南基本否定了早發(fā)、晚發(fā)的概念，與我們觀點相同，明確將90d內(nèi)是否接受過抗感染治療定為導致細菌耐藥的最重要因素。

　　醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎等概念已徹底淡出視線

　　國外提出醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）概念的初衷可能是試圖在廣義CAP中篩選出細菌耐藥危險因素，并區(qū)別性選擇適當藥物。因中國的老人院等醫(yī)療護理機構(gòu)與美國有本質(zhì)區(qū)別，且后來的研究證實依照HCAP概念篩選耐藥菌是失敗的。因此，國內(nèi)并沒有隨風開展HCAP研究及照搬這一概念，在鐘南山與劉又寧主編的《呼吸病學》第2版，也沒有設(shè)HCAP這一節(jié)。在ATS和IDSA2016年指南中，作為一項最重要的修改，全體制定者一致同意不再沿用HCAP概念。

　　ATS和IDSA指南提出機械通氣相關(guān)支氣管炎（VAT）的概念，意圖可能在于盡早發(fā)現(xiàn)VAP，并能及時甚至提前治療，而新指南又認為VAT無需治療。

　　筆者認為，VAT這一概念有如“畫蛇添足”，如果機械通氣患者沒有條件進行CT檢查，又有明確的下呼吸道感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、膿性分泌物、痰培養(yǎng)細菌生長、濕性啰音、白細胞增高及PCT檢查陽性，且能除外其他部位感染，就應(yīng)臨床診斷為VAP，采取針對性治療。

　　不動桿菌是我國大型醫(yī)院最重要的醫(yī)院獲得性肺炎致病原

　　在我國教學醫(yī)院引起HAP的前四位細菌排序中，耐藥最嚴重的當屬不動桿菌。對碳青霉烯的耐藥率達60%以上，且MIC值較高，很難選用碳青霉烯單獨或聯(lián)合治療。部分菌株可能對舒巴坦敏感，但也必須聯(lián)合其他藥物。

　　該文完稿時，黏菌素類藥物在我國尚未獲得批準，使針對性治療耐藥不動桿菌的藥物十分缺乏。替加環(huán)素雖未獲批HAP適應(yīng)證，但治療CAP已獲批準?；谖覈厥馇闆r，替加環(huán)素已被廣泛超說明書用于HAP的治療。

　　“為避免可能帶來的潛在害處”，美國2016年指南中明確反對說明書推薦劑量的替加環(huán)素治療不動桿菌屬所致的HAP，但未提到如果體外敏感、加大劑量或聯(lián)合用藥又如何。對于這一主張，我們絕不能照搬，因為，首先美國已有黏菌素類藥物供選擇，其次不動桿菌對碳青霉烯類也不如我國這么嚴重，且該觀點所依靠的證據(jù)嚴重不足。筆者認為，即使在美國，如果多黏菌素與替加環(huán)素兩個不同機制的藥物都能保留，多一些選擇，豈不更好。

　　我國研究提示念珠菌肺炎可能并不罕見

　　以10年為跨度的多中心肺真菌病回顧性流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺真菌病致病原初步排序為曲霉、念珠菌、隱球菌及肺孢子菌。該結(jié)果與國外指南最大的不同是，念珠菌肺炎并非罕見，為第二大致病原。在IDSA指南引用的一篇用來支持念珠菌肺炎罕見的文獻中，念珠菌肺炎占尸檢患者總數(shù)的5.3%，這樣的比例怎能稱為“非常罕見”？

　　筆者認為，若僅以活檢或尸檢為最終診斷依據(jù)，因念珠菌肺炎病程較其他真菌性肺炎相對較短，某些病例也可能僅表現(xiàn)為支氣管肺炎，且治療較肺曲霉病等更容易，故臨床選擇活檢比例會遠低于曲霉與隱球菌。

　　此外，臨床中多數(shù)病例可能因經(jīng)驗性治療而治愈，并未留下組織學證據(jù)。事實是否如此，尚待設(shè)計更完善的前瞻性研究來證實。