中國宋慶齡基金會和中華醫(yī)學會呼吸病學分會中國基層呼吸疾病防治聯(lián)盟聯(lián)合主辦的第一屆中國基層呼吸疾病防治學術(shù)年會于10月22-23日在成都舉行。

　　在基層疑難病例討論專場上，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院卜小寧教授、鄭州大學第一附屬醫(yī)院程哲教授、中日醫(yī)院萬鈞教授就“呼吸困難原因待查：心源性還是肺源性？”、“發(fā)熱、肺部陰影待查：感染性疾病還是非感染性疾?。?rdquo;、“肺栓塞合并出血：抗凝還是不抗凝？”三個問題，進行了精彩的病例分享，敬請關(guān)注。

　　作為臨床醫(yī)生，看到這個題目，相信大家會很親切、很熟悉，不論是哪個專業(yè)的醫(yī)生。在開篇筆者想先問問同道們幾個問題：在臨床工作中，對于發(fā)熱患者，有多少患者對其應用了抗菌藥？對于肺部陰影的患者呢？或者對于發(fā)熱+肺部陰影的患者呢？發(fā)熱+肺部陰影的患者隨著病程進展，又有多少患者使用了抗真菌治療呢？

　　咱們的醫(yī)療過程中，特別是廣大基層，經(jīng)驗治療的比例非常高，重治療輕診斷。筆者經(jīng)常遇到基層醫(yī)生在正式或非正式會診時提出“，某患者注射用亞胺培南西司他丁鈉都用了多少天了，還發(fā)熱，該用什么抗菌藥”，有的醫(yī)生或再問一句“是不是要抗真菌治療”。筆者會問他對這個患者的診斷是什么，有些大夫一臉茫然反問“診斷什么”，筆者會再反問“不知道診斷什么，為什么就想到換抗菌藥治療”。殊不知，沒有盡可能細致的診斷，談何治療？

　　最近筆者聽了美國南加利福尼亞大學凱克醫(yī)學院喬人立教授的講座，其中舉了一則病例。一個中國患者在國內(nèi)因肺部陰影反復診治，一用抗菌藥肺部陰影就縮小，一停藥就增大，做了氣管鏡檢查，也送了病理檢查，病理結(jié)果提示炎性病變，建議結(jié)合臨床?；颊咔巴绹歪t(yī)，美國醫(yī)生同樣做了氣管鏡，送病理檢查，病理結(jié)果同樣是炎性病變，建議結(jié)合臨床。最后因為氣管鏡下分泌物顏色特殊，反復涂片檢查診斷為放線菌病，最終抗感染治療12個月患者痊愈。喬教授無限感慨“：放線菌病的發(fā)生率中國比美國高，患者在中國沒有診斷清楚，卻在美國診斷清楚，究其原因，因為咱們中國醫(yī)生更多經(jīng)驗治療，而美國醫(yī)生更強調(diào)循證。”

　　舉這個例子，意不在討論中美水平差異，而希望找出差距，畢竟絕大多數(shù)臨床指南還是歐美制定的。中國有如此龐大的患者群體，卻制定不出令人信服的規(guī)范，究其原因，咱們?nèi)狈ρC理念是其中一個重要因素。

　　再回到發(fā)熱+肺部陰影的問題上，請看以下兩則病例。

　　病例一

　　患者女性，60歲，間斷發(fā)熱近2個月，體溫39°C左右，胸悶嚴重，活動耐力明顯下降，雙肺片狀滲出影(圖1)，微量胸水。在多家醫(yī)院反復應用多種抗菌藥：左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉10余天，無效；改為莫西沙星近半個月，無效；又改為注射用亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素，仍然無效；后又應用伏立康唑，仍然無效?；颊唧w溫間斷降至正常，胸悶無改善，肺部陰影無吸收?；颊呒韧w健，多次肝腎功能、血脂、血糖、血凝試驗正常，1，3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)、半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM試驗)、結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)正常，抗核抗體(ANA)、抗可提取核抗原(ENA)多肽酶譜、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)均陰性，血常規(guī)示白細胞升高，C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)明顯升高。

　　在這種情況下，我們做了肺功能檢查，提示彌散障礙，CT引導下行肺穿刺，病理提示肺組織慢性炎癥伴纖維化。綜合判斷該患者為間質(zhì)性肺疾病(隱源性機化性肺炎)。停用所有抗菌藥，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg，qd，3天?；颊咝貝灠Y狀明顯緩解，之后60mg，qd，3天，40mg，qd，3天，復查胸部CT可見病變明顯吸收(圖2)，后改口服醋酸潑尼松片，逐漸減量。半年后復查，胸部CT示病灶完全吸收。

　　該病例帶給我們的啟示：在疾病之初診斷社區(qū)獲得性肺炎，不無道理，但第一輪十余天的抗菌藥治療無效時，就要反思診斷了；再看患者特點，患者影像學表現(xiàn)與胸悶不匹配，CT示右肺不均勻片狀滲出，左肺近胸膜處纖維條索狀陰影，需要考慮間質(zhì)性肺疾病；此時需要完善肺功能、氣管鏡、肺穿刺等檢查，而不是如此廣覆蓋、長療程的抗菌藥繼續(xù)應用。

　　病例二

　　一個20多歲的年輕小伙子，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱1周”就診，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺團塊狀陰影(圖3)，血常規(guī)示白細胞升高，抗菌藥治療3天后體溫降至正常、血常規(guī)恢復正常。繼續(xù)抗菌藥治療長達半個月影像學沒有任何改變，后來果斷停掉抗菌藥?；颊呔驮\多家醫(yī)院，多次胸部增強CT、氣管鏡及肺穿刺均提示炎性改變，腫瘤不除外。因懷疑肺隔離癥，行手術(shù)治療證實。

　　肺隔離癥是一種先天性肺發(fā)育不良導致的疾病，屬少見病，若患者反復咯血，就診較早，相對比較容易考慮到該病。而該患者為成年人，又因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰”這些高度懷疑肺炎的癥狀就診，此時不容易將新發(fā)癥狀與從未發(fā)現(xiàn)但長期存在的先天疾病聯(lián)系起來。但該病例的決策值得借鑒：患者在感染相關(guān)癥狀控制后，影像學無吸收的情況下，果斷停用抗菌藥，多次氣管鏡及肺穿病理檢查最終明確診斷并治愈。

　　小結(jié)

　　臨床此類病例非常多，無法一一列舉，只希望各位同道在面對發(fā)熱+肺部陰影待查的病例時，要三思抗菌藥的使用問題。在任何一種疾病的診治過程中，要強調(diào)診斷的持續(xù)性。疾病未愈，治療不止，診斷不息！只有盡可能精準的診斷，才有可能有更合理的治療！