急性胰腺炎在美國(guó)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，這種疾病現(xiàn)在是胃腸道疾病住院的最常見(jiàn)原因之一。近期發(fā)表于NEJM上的綜述，分析了急性胰腺炎的管理的最新變化，以及常見(jiàn)的誤區(qū)和有爭(zhēng)議的部分。醫(yī)脈通前幾天整理了關(guān)于病因和診斷和藥物治療的內(nèi)容，現(xiàn)將其他相關(guān)治療以及預(yù)防、預(yù)后有關(guān)的內(nèi)容整理如下。

　　抗生素治療

　　雖然感染性胰腺壞死的發(fā)展帶來(lái)死亡的重大風(fēng)險(xiǎn)，精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)和薈萃分析未顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素有效。不推薦任何類型的急性胰腺炎預(yù)防性使用抗生素治療，除非懷疑感染或已被證實(shí)感染（圖1）。然而，盡管有相反的指南，許多患者仍繼續(xù)接受預(yù)防性抗生素治療。

　　內(nèi)鏡治療

　　ERCP主要用于膽源性胰腺炎患者和那些有膽管炎合并膽源性胰腺炎證據(jù)的患者。該過(guò)程也是影像學(xué)或研究結(jié)果顯示持續(xù)性膽管結(jié)石（例如，黃疸、肝臟生化研究結(jié)果逐漸升高或膽管持續(xù)擴(kuò)張）的膽總管結(jié)石患者的合理治療方法。在沒(méi)有這些特征的情況下，在急性膽源性胰腺炎輕癥病例或膽囊切除術(shù)前的診斷測(cè)試中，ERCP是無(wú)益的。超聲內(nèi)鏡可作為假性胰腺囊腫或封閉性胰腺壞死的微創(chuàng)治療平臺(tái)。

　　積液和壞死的治療

　　急性胰周積液不需要治療。有癥狀的假性囊腫主要是通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)的使用進(jìn)行管理。

　　壞死性胰腺炎包括胰腺大壞死和胰周脂肪壞死。在初始階段，壞死的聚集物中是半固體和固體組織的混合。4個(gè)星期或更長(zhǎng)的時(shí)間后，聚集物逐漸成為液體并由可見(jiàn)的外壁包裹。由于這一點(diǎn)，這一過(guò)程被稱為透壁性胰腺壞死。無(wú)菌壞死不需要治療，除了罕見(jiàn)的阻礙鄰近臟器的情況下（例如，十二指腸、膽管、胃梗阻）。

　　壞死聚集物感染的發(fā)展是治療的主要適應(yīng)癥。這種感染在疾病前兩周是罕見(jiàn)的。感染通常是單一微生物并且可能包含革蘭陰性桿菌、腸桿菌屬或革蘭氏陽(yáng)性菌，包括金黃色葡萄球菌。耐藥微生物越來(lái)越普遍。發(fā)熱、白細(xì)胞增多的發(fā)展以及腹痛的增加提示壞死組織感染。CT掃描可以揭示壞死腔中有起泡的證據(jù)。

　　治療從廣譜抗生素開(kāi)始。不需要吸引和收集積液。在目前的實(shí)踐中，努力延遲任何介入治療至少4周，使壞死聚集物的壁脫落-即壞死和健康組織之間的邊界劃分、內(nèi)容物的軟化和液化以及積液周?chē)獗诘男纬?。這種延遲使引流和清創(chuàng)更容易，減少并發(fā)癥或死亡。在大多數(shù)病情仍然相當(dāng)穩(wěn)定、沒(méi)有漸進(jìn)的膿毒癥發(fā)展的患者中延遲干預(yù)的可能性更大。在病情不穩(wěn)定的患者中，積液初步經(jīng)皮引流往往足以降低膿毒癥和讓4周的延遲繼續(xù)。

　　近60%的壞死性胰腺炎患者是可以通過(guò)非侵入性方法治療的，會(huì)有較低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)發(fā)生感染壞死的患者，正式治療的延遲與遞增的方法是現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)。遞增的方法包括給予抗生素、經(jīng)皮穿刺引流的需要以及延遲幾個(gè)星期后，如果需要，進(jìn)行微創(chuàng)清理術(shù)。這種方法在主要并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)，大約三分之一使用這種方法治療的患者不需要清創(chuàng)。一些微創(chuàng)技術(shù)（如經(jīng)皮穿刺、內(nèi)鏡和腹膜后途徑）可清除透壁性胰腺壞死患者的感染壞死組織。一小部分感染性壞死的患者可單用抗生素治療。

　　急性胰腺炎的長(zhǎng)期預(yù)后

　　經(jīng)過(guò)急性胰腺炎后，約20%-30%的患者發(fā)生胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能障礙，有三分之一到二分之一的患者發(fā)生明確的慢性胰腺炎。過(guò)渡為反復(fù)發(fā)作的慢性胰腺炎的危險(xiǎn)因素包括初始發(fā)作的嚴(yán)重程度、胰腺壞死的程度以及引發(fā)急性胰腺炎的原因。特別是，長(zhǎng)期酗酒作為原因，吸煙作為輔助因子，顯著增加過(guò)渡到慢性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

　　預(yù)防復(fù)發(fā)

　　膽囊切除術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎。膽囊切除術(shù)延遲超過(guò)幾個(gè)星期使患者具有復(fù)發(fā)的較高風(fēng)險(xiǎn)（30%）。與出院后25到30天進(jìn)行膽囊切除術(shù)相比，住院初期接受膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石引起的輕度胰腺炎的患者后續(xù)結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低75%。對(duì)于嚴(yán)重或壞死性胰腺炎的患者，膽囊切除術(shù)可能會(huì)延遲，以解決其他臨床顯著特征或?yàn)橐认傺装Y減少提供時(shí)間，達(dá)到更好的手術(shù)暴露。認(rèn)為不適合手術(shù)的患者，內(nèi)鏡下膽道括約肌切開(kāi)術(shù)將減少（但不是消除）復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)但不能減少發(fā)生急性膽囊炎和膽絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。

　　有酒精相關(guān)急性胰腺炎卻繼續(xù)飲酒的患者有較高的復(fù)發(fā)性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，最終，成為慢性胰腺炎。這些患者一半有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；戒酒的患者風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。對(duì)戒酒結(jié)構(gòu)化、一致的干預(yù)是有效的預(yù)防方式，但往往難以實(shí)施。針對(duì)戒煙的干預(yù)措施也是有效的預(yù)防措施，因?yàn)榫凭臀鼰熓且认傺椎某Ｒ?jiàn)危險(xiǎn)因素。

　　在沒(méi)有任何其他原因的情況下，停用有影響的藥物可以防止復(fù)發(fā)。

　　高脂血癥的嚴(yán)格控制可以防止高甘油三脂血癥引起的胰腺炎復(fù)發(fā)。在不進(jìn)飲進(jìn)食的情況下血清甘油三酯水平會(huì)降低。因此，如果還不清楚是否是高脂血癥引起的急性發(fā)作，出院后在經(jīng)口規(guī)律飲食的情況下重復(fù)測(cè)量血液甘油三酯水平，可以獲得信息。

　　只有在ERCP引起的胰腺炎中初級(jí)預(yù)防才是可能的。不太可能從ERCP中獲益的患者（例如，Oddi括約肌功能紊亂的患者）應(yīng)避免ERCP。有ERCP術(shù)后胰腺炎高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以進(jìn)行基于人口、臨床和手術(shù)因素的預(yù)防治療。目前可用的方法有兩種：臨時(shí)放置胰管和非甾體類抗炎藥物預(yù)防。

　　結(jié)論

　　急性胰腺炎是臨床上日益常見(jiàn)的問(wèn)題。液體復(fù)蘇、抗生素的使用、營(yíng)養(yǎng)支持和壞死治療的新方法已經(jīng)改變了管理，但尚未被廣泛采用。ERCP術(shù)后胰腺炎的更有效的預(yù)防是可能的，膽源性胰腺炎可以通過(guò)及時(shí)的膽囊切除術(shù)來(lái)預(yù)防。急性胰腺炎治療管理應(yīng)不斷完善，新共識(shí)的定義有助于指導(dǎo)臨床研究。