2016亞洲心臟病學會年會：他汀治療獲益重在盡早干預，長程守護

2017-01-06 來源：中國醫(yī)學論壇報標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：心血管疾病（CVD）是我國居民首位死亡原因，據(jù)推測我國冠心?。–HD）死亡率將以每10年約30%的增幅持續(xù)上升。

　　2016年12月17日，在由大會主席、北京大學第一醫(yī)院霍勇教授主持的亞洲心臟病學會年會上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院陸國平教授分享了對動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）一級預防膽固醇管理策略的思考；復旦大學附屬華山醫(yī)院李勇教授從2016年《中國成人血脂異常防治指南》談起，探討了適合中國人群的強化降脂策略。

　　轉變觀念，關注一級預防，重視膽固醇控制

　　心血管疾?。–VD）是我國居民首位死亡原因，據(jù)推測我國冠心?。–HD）死亡率將以每10年約30%的增幅持續(xù)上升。與歐美國家不同，中國高膽固醇血癥相關的心血管死亡率仍未得到有效控制，而中國CHD死亡的增加與膽固醇的相關性最為密切。陸國平教授詳細解析了我國最新血脂指南對ASCVD一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準推薦的循證依據(jù)：普伐他汀的WOSCOPS研究將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）從192mg/dl（升高）降至140mg/dl（邊緣升高），MEGA研究將LDL-C從157mg/dl（邊緣升高）降至128mg/dl（合適范圍），與安慰劑和單純飲食治療組相比，CHD風險均顯著降低30%以上，證實他汀一級預防治療顯著降低冠心病風險；WOSCOPS研究20年隨訪進一步證實了他汀長期治療對CVD患者的心血管風險、生存、經濟方面的獲益及安全性。HOPE-3研究降脂分支將LDL-C水平從128mg/dl（合適范圍）降至93mg/dl（理想水平），卒中與心肌梗死發(fā)生風險進一步分別顯著降低30%和35%。他汀一級預防研究薈萃分析顯示，LDL-C降低和CHD風險降低呈線性量化關系，LDL-C降至約100mg/dl顯著降低CHD事件。鑒于中國人口眾多，我們將100mg/dl~129mg/dl作為合適范圍，<100mg/dl作為理想水平，這對醫(yī)生臨床實踐大有幫助。

　　在治療方案方面，最重要的一點是先應用他?。黄浯问强梢赃x擇中等強度即常規(guī)劑量的他汀（如普伐他汀40mg）；在CVD一級預防中，長期應用最好選擇不良反應較少的他汀，若患者存在合并用藥，選擇不經過CYP450代謝的普伐他汀有助于盡量避免藥物間相互作用，減少副作用。

　　從2016版中國成人血脂異常防治指南看國人強化降脂之道

　　《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》是我國第二個從血脂管理角度完整闡釋中國心腦血管疾病預防的文件，包括流行病學危險分層、循證醫(yī)學證據(jù)和臨床治療建議。與2007版指南相比，新指南提出了基于我國流行病學數(shù)據(jù)的危險評估方法；且首次提出理想血脂水平的概念；強調他汀是血脂管理的基石，推薦起始應用中等強度他汀治療，不推薦在中國人群中應用大劑量/高強度他??；對于中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮常規(guī)劑量他汀與依折麥布聯(lián)合治療；對高齡老年人、高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、卒中等特殊人群給出針對性推薦。鑒于他汀劑量翻倍，LDL-C水平僅進一步降低6%，而不良反應如肌病和肝損傷等發(fā)生率卻顯著增加，相對大劑量/高強度他汀，常規(guī)劑量他?。ㄈ缙辗ニ?0mg）與依折麥布聯(lián)合降脂，患者更容易耐受并堅持服用，因此是可行、安全、高效的血脂管理策略。

　　流行病學和遺傳學研究提示，較低血脂水平維持的時間越長，預防的心血管事件越多，這一點在臨床試驗中也得到證實。WOSCOPS研究20年隨訪顯示，原普伐他汀組因早用5年普伐他汀，與后加用他汀的患者相比，各種心血管事件包括心力衰竭都大幅度降低，提示應盡早應用他汀，爭取更多獲益。

　　膽固醇沉積到血管壁繼而引起動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個非常緩慢的過程，耗時數(shù)年或數(shù)十年。因此其治療也是一場持久戰(zhàn)，這種情況下非常重要的就是要保證安全，在此前提下，將膽固醇降至較低水平并維持能帶來更長遠的斑塊穩(wěn)定或逆轉，大大減少心腦血管事件的發(fā)生。中國患者與歐美人群相比，他汀治療的肝損傷風險增加超過3倍，肌病風險增加10余倍，因此更應關注安全性問題。他汀最早的3個里程碑研究即WOSCOPS研究、CARE研究和LIPID研究都證實了普伐他汀良好的安全性，這3項研究中無1例橫紋肌溶解發(fā)生，且肝損傷風險與安慰劑相似。日本大規(guī)模臨床試驗MEGA研究及中國一些隊列資料也證實了普伐他汀的安全性。而且普伐他汀40mg可使LDL-C降低38%~41%，能夠滿足中國大多數(shù)患者降脂達標的需求，加之可令患者在安全性方面得到足夠保障，因此更適合中國患者，值得我們在臨床實踐中考慮使用。

　　總結

　　預防是硬道理，安全穩(wěn)妥是關鍵

　　霍勇教授在總結中指出，LDL-C是血脂管理最重要的靶目標，中國最新指南依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)將一級預防的LDL-C水平分為理想、合適范圍、邊緣升高和升高，體現(xiàn)出LDL-C在一定范圍內“越低一些，越好一些”的規(guī)律。最新的HOPE-3研究證實，即使將LDL-C水平從合適范圍降至理想水平，仍可顯著降低心血管風險，該研究也再次證實了預防是硬道理。他汀包括普伐他汀在CVD一級預防中的應用，心血管獲益非常明確，毋庸置疑。普伐他汀由于出色的不經CYP450代謝的機制，保證了其肝臟安全性和較少的藥物相互作用。在對高?；颊叩闹委熤?，大劑量他汀因缺乏遠期心血管獲益證據(jù)不被推薦，聯(lián)合治療是兼顧療效和安全性的更優(yōu)方案。

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