PCI術(shù)后又遇結(jié)腸癌，如何權(quán)衡治療方案、如何抗栓？

2016-12-17 來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：由于支架較長(zhǎng)，且在前降支近段，為了更有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓，術(shù)后加用低分子量肝素6000U每12小時(shí)1次抗栓治療，并將氯吡格雷更換為替格瑞洛。

　　患者入院情況

　　患者男性，67歲，主因“間斷胸悶1個(gè)月”入院?；颊呷朐呵?個(gè)月于快走或搬重物時(shí)反復(fù)出現(xiàn)胸悶，休息1~2分鐘緩解。

　　既往史：否認(rèn)高血壓、高脂血癥、糖尿病等病史。吸煙10年，7~8支/天，否認(rèn)冠心病家族史。

　　查體：血壓128/78mmHg，心率90次/分，心肺腹查體未見(jiàn)異常。心電圖及超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。

　　診斷：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。

　　冠脈介入與藥物治療

　　入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、美托洛爾等治療。

　　冠脈造影提示前降支開(kāi)口及近段狹窄70%~80%，置入XIENCEPrime支架（3.5mm×33mm）1枚。

　　由于支架較長(zhǎng)，且在前降支近段，為了更有效地預(yù)防支架內(nèi)血栓，術(shù)后加用低分子量肝素6000U每12小時(shí)1次抗栓治療，并將氯吡格雷更換為替格瑞洛。

　　下消化道出血，

　　調(diào)整抗栓方案

　　術(shù)后第2天患者排紅棕色大便1次，約50ml，化驗(yàn)便潛血為陽(yáng)性，考慮為下消化道出血，血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降。經(jīng)權(quán)衡消化道出血和支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，停用低分子量肝素及阿司匹林，繼續(xù)用替格瑞洛單聯(lián)抗血小板治療。

　　疑似結(jié)腸癌可能

　　腹部CT提示升結(jié)腸肝區(qū)局部腸壁增厚——升結(jié)腸癌可能。為了明確診斷，需要行結(jié)腸鏡檢查。檢查前消化科醫(yī)生要求停用抗血小板藥物至少3天，以減少組織活檢中發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在結(jié)腸鏡檢查前3天停用替格瑞洛。由于患者存在支架內(nèi)血栓高風(fēng)險(xiǎn)，在替格瑞洛停用當(dāng)天開(kāi)始應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班0.1μg/kg·min靜脈輸入作為橋接治療，在結(jié)腸鏡檢查前4小時(shí)停用。

　　確診結(jié)腸癌

　　結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸近肝區(qū)腫物，表面潰瘍形成，活檢質(zhì)脆，局部管腔明顯狹窄，取活檢送病理，提示中分化腺癌。

　　由于結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腫物表面活動(dòng)性出血，活檢后也沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重出血，為了降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，在結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后當(dāng)日恢復(fù)阿司匹林及替格瑞洛應(yīng)用。

　　結(jié)腸癌手術(shù)與藥物治療

　　經(jīng)過(guò)心內(nèi)科、消化內(nèi)科、普外科、麻醉科等多科室聯(lián)合討論，完善術(shù)前準(zhǔn)備，于支架置入后8周在腹腔鏡下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)前5天停用替格瑞洛，保留阿司匹林，停用替格瑞洛48小時(shí)后再次開(kāi)始應(yīng)用替羅非班0.1μg/kg·min作為橋接治療，直到手術(shù)前4小時(shí)。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后次日恢復(fù)氯吡格雷。

　　術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌，T3N1M0，行輔助化療4次，方案為奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱，化療后有嘔吐及白細(xì)胞下降，未發(fā)生心臟不良反應(yīng)。

　　【病例思考】

　　據(jù)報(bào)道在支架置入術(shù)后1年內(nèi)，高達(dá)12%的患者需要接受非心臟手術(shù)或有創(chuàng)操作。圍術(shù)期抗栓藥物應(yīng)該如何應(yīng)用，目前尚沒(méi)有明確的指南建議。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需要權(quán)衡手術(shù)或操作帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)和停用抗血小板藥物帶來(lái)的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需要結(jié)合患者的具體情況，經(jīng)過(guò)心內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師等的會(huì)診，最終制定個(gè)體化的治療方案。

　　血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑為短效抗血小板藥物，停用數(shù)小時(shí)后血小板的聚集力可以恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)告，這類(lèi)藥物可以作為術(shù)前口服抗血小板藥物暫停后的橋接治療，然而尚有待于大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

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結(jié)腸癌輔助化療：卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨(dú)治療的結(jié)腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期（DFS）不亞于 5－氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) 。卡培他濱單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(zhǎng)總生存期（OS），但已有試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存期。醫(yī)師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對(duì) D

健客價(jià)：￥279

用于治療乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、鼻咽癌。

健客價(jià)：￥137

適用于不能手術(shù)的晚期或者轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療，適用于結(jié)腸癌輔助化療，適用于結(jié)腸直腸癌的化療、乳腺癌單藥化療或者聯(lián)合化療，詳見(jiàn)包裝內(nèi)部說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥410

主要治療消化道腫瘤，對(duì)胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌有一定療效。也可用于治療乳腺癌、支氣管肺癌和肝癌等。還可用于膀胱癌、前列腺癌、腎癌等。

健客價(jià)：￥28

為了減少抗藥性細(xì)菌的形成并確保替硝唑和其他抗菌藥物的有效性，替硝唑用于治療或預(yù)防已被證實(shí)或疑似易感病原體導(dǎo)致的感染。若有培養(yǎng)和敏感性試驗(yàn)的相關(guān)信息，應(yīng)參考這些信息來(lái)選擇或修改抗菌治療方案。若沒(méi)有這些信息，當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和細(xì)菌敏感性數(shù)據(jù)等經(jīng)驗(yàn)，可能有助于選擇治療方案。詳見(jiàn)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥5

如本用療品于條治下可件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染： 1. 下呼吸系統(tǒng)感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2. 中耳炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3. 竇炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4. 皮膚及皮膚軟組織感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5. 尿路感染：由大腸桿菌、克雷白桿菌或腸桿菌引起。盡管本品對(duì)以上

健客價(jià)：￥28.5

為減少耐藥菌的產(chǎn)生，保證鹽酸左氧氟沙星及其他抗菌藥物的有效性，左氧氟沙星只用于治療或預(yù)防已證明或高度懷疑由敏感細(xì)菌引起的感染。在選擇或修改抗菌藥物治療方案時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果。如果沒(méi)有這些試驗(yàn)的數(shù)據(jù)做參考，則應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)和病原菌敏感性進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。在治療前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以分離并鑒定感染病原菌，確定其對(duì)鹽酸左氧氟沙星的敏感性。在獲得以上檢驗(yàn)結(jié)果之前可以先使用左

健客價(jià)：￥12

阿莫西林克拉維酸鉀(7:1)片功效：本品可用于治療如下條件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染： 1、下呼吸系統(tǒng)感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 2、中耳炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 3、竇炎：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌嗜血桿菌或摩拉克菌引起。 4、皮膚及皮膚軟組織感染：由β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生菌葡萄球菌、大腸桿菌或克雷白桿菌引起。 5、尿路感染：由大腸桿菌、

健客價(jià)：￥16