老年群體罹患焦慮障礙的比例很高，可導(dǎo)致殘疾程度的升高、生活質(zhì)量的下降及認(rèn)知損害。然而，盡管患病率及共病率很高，老年焦慮卻往往得不到足夠的報(bào)告及研究。一項(xiàng)發(fā)表于《哈佛精神病學(xué)綜述》的研究探討了老年焦慮障礙的流行病學(xué)、診斷、治療手段，以及目前在理解老年焦慮障礙方面的局限性等。

　　診斷

　　老年患者焦慮癥狀的表現(xiàn)可能不同于年輕患者，使得診斷更為困難：

　　描述焦慮癥狀時(shí)，老年人常使用諸如issue或concern之類的詞匯，而非年輕人常用的worry或uncontrollable；

　　老年人往往更強(qiáng)調(diào)軀體癥狀，而非焦慮的情緒癥狀；

　　隨著年齡的增長，發(fā)育、神經(jīng)及認(rèn)知過程所造成的異質(zhì)性使得焦慮癥狀的表現(xiàn)進(jìn)一步復(fù)雜化；

　　此外，相比于年輕群體，老年人因焦慮癥狀尋求精神衛(wèi)生?？圃\療的比例也較低，使得主要的診斷任務(wù)落在了綜合科初級(jí)保健醫(yī)生身上。上述問題均對(duì)準(zhǔn)確診斷老年焦慮構(gòu)成了障礙。

　　廣泛性焦慮障礙（GAD）

　　GAD的特點(diǎn)是持續(xù)存在的、難以自控的擔(dān)心，可伴隨各種軀體及心理癥狀，如易怒、煩躁、注意力問題、易疲勞、睡眠障礙、肌肉緊張及坐立不安。約一半的老年GAD患者在50歲后首次發(fā)病。與非GAD患者相比，晚發(fā)性GAD患者功能水平更低，健康狀況也較差。此外，GAD共病抑郁可升高自殺觀念的風(fēng)險(xiǎn)，且高于未共病焦慮的抑郁患者。

　　診斷和治療老年GAD的一個(gè)挑戰(zhàn)在于，老年患者擔(dān)心的內(nèi)容常與年輕人不同。老年人常擔(dān)心愛人的健康和幸福，而年輕患者則更多地關(guān)注工作/學(xué)業(yè)及人際關(guān)系，這也是年輕人在日常生活中更常面對(duì)的問題。診斷焦慮障礙的評(píng)估工具一般是為年輕患者所定制的，評(píng)估老年焦慮癥狀時(shí)也可能導(dǎo)致測(cè)量偏倚。另外在年輕人群中，女性受GAD困擾的比例高于男性，而這一性別差異在老年患者中并不顯著。

　　盡管大多數(shù)老年人存在不同程度的焦慮，但病理性擔(dān)憂以癥狀嚴(yán)重及不可控為特征?？紤]到老年焦慮障礙的特異性，臨床醫(yī)生在治療老年焦慮時(shí)需充分認(rèn)識(shí)到上述問題，并意識(shí)到針對(duì)年輕個(gè)體焦慮障礙所開發(fā)的工具在應(yīng)用于老年群體時(shí)的局限性。

　　強(qiáng)迫障礙（OCD）

　　針對(duì)老年OCD的研究比較缺乏。一些研究表明，與年輕患者相比，老年患者更常出現(xiàn)強(qiáng)迫性洗手及針對(duì)犯下過錯(cuò)的強(qiáng)迫性恐懼。與其他老年焦慮障礙類型相比，老年OCD更常見于男性，且可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的社會(huì)功能障礙。

　　囤積障礙

　　《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM-5）中，囤積障礙被重新分類為一個(gè)獨(dú)立的診斷實(shí)體，定義為「持續(xù)存在的、難以丟棄物品或與其分開的狀況，無論它們是否具有實(shí)際價(jià)值?！贡M管發(fā)病年齡相對(duì)比較年輕，但該病呈漸進(jìn)性病程，程度隨年齡的增長而加重。囤積障礙可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能損害及個(gè)人和公共衛(wèi)生的風(fēng)險(xiǎn)，且往往共病癡呆、軀體疾病及精神疾病，如焦慮和情緒障礙。

　　老年群體傾向于掩飾或否認(rèn)其囤積癥狀的嚴(yán)重程度，往往導(dǎo)致這些癥狀未被識(shí)別及處理。臨床醫(yī)生在識(shí)別囤積障礙時(shí)應(yīng)提高警惕，注意使用患者自己的語言（如「很難舍棄」或「需要保存」）進(jìn)行評(píng)估，并使用多維度方法（如認(rèn)知行為治療[CBT]、藥物治療、組織培訓(xùn)、時(shí)間管理及家庭參與）開展治療。

　　特定恐怖

　　老年恐怖癥的臨床表現(xiàn)與年輕群體有所不同，常導(dǎo)致漏診。老年患者的恐懼內(nèi)容常包括情境恐懼，其中一個(gè)頗具特異性的特定恐怖為「跌倒恐怖」。其一般定義為：患者對(duì)自己的平衡能力缺乏信心，這一狀況最終對(duì)日常活動(dòng)表現(xiàn)造成損害。此外，跌倒恐怖的患病率隨年齡的增長而增加，患者因?yàn)闇p少或避免活動(dòng)及社交退縮導(dǎo)致相當(dāng)顯著的社會(huì)功能受損。

　　針對(duì)社區(qū)不曾跌倒的老年人的調(diào)查顯示，這一群體害怕跌倒的發(fā)生率在12%-65%之間；而在那些曾經(jīng)跌倒過的老年人中，這一數(shù)據(jù)高達(dá)92%。遺憾的是，DSM-5并未明確提及跌倒恐怖這一概念。原因可能在于，害怕跌倒常被視為正常現(xiàn)象：老年人常存在與年齡相關(guān)的軀體改變及共患軀體疾病，均可能導(dǎo)致身體活動(dòng)的受限，因此難以明確診斷。

　　此外，患者本人往往不認(rèn)為自己的恐懼是過度或不合理的。人們已經(jīng)開發(fā)了若干種方法用于預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)，其中一個(gè)較為簡潔的工具僅包括三個(gè)問題：跌倒史，自我報(bào)告的平衡問題，以及日?；顒?dòng)的難度。對(duì)于客觀上跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低而恐懼情緒嚴(yán)重的老年人，可能更適合干預(yù)其過度的恐慌，而非完全預(yù)防其跌倒。建議使用多維度治療方法解決跌倒恐怖的問題，例如研究表明，平衡訓(xùn)練及鍛煉可有效改善身體機(jī)能，減少老年人的實(shí)際跌倒發(fā)生率，并降低其對(duì)跌倒的恐懼程度。

　　創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）

　　大部分成年人均在一生中暴露于一次甚至更多創(chuàng)傷性事件。早發(fā)PTSD患者的癥狀嚴(yán)重程度通常隨年齡的增大而降低，而晚發(fā)PTSD亞組則不然：隨著時(shí)間的推移，回避及高喚起癥狀呈加重趨勢(shì)。較差的軀體健康狀況與晚發(fā)PTSD相關(guān)，同時(shí)也是發(fā)生更多軀體及精神疾病的危險(xiǎn)因素。人們?nèi)孕栝_展更多的研究，以澄清老年P(guān)TSD的性質(zhì)。

　　總結(jié)

　　老年焦慮障礙的很多癥狀與年輕成人不同。另外，老年群體通常存在更多的軀體共病，導(dǎo)致焦慮癥狀的識(shí)別及診斷不足。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)上文提到的差異有所了解，進(jìn)而做出相應(yīng)的變化。

　　治療

　　基于實(shí)證研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)老年人焦慮癥管理，建議遵循八項(xiàng)原則：

　　全面評(píng)估

　　主要包括嚴(yán)重程度、既往治療、治療應(yīng)答、共病、認(rèn)知狀況及軀體檢查。臨床醫(yī)生應(yīng)設(shè)計(jì)高質(zhì)量的篩查問題，以檢測(cè)老年焦慮癥狀。使用開放式提問評(píng)估以下內(nèi)容：

　?。?）精神痛苦及癥狀水平；

　?。?）為控制癥狀而采取的行為改變；

　?。?）回避類型。

　　其中，回避是所有焦慮障礙類型的關(guān)鍵組成部分，但通常不被患者所承認(rèn)。除了從患者本人處獲得詳細(xì)的臨床病史外，家屬及照顧者提供的間接信息同樣十分重要?；诮?jīng)驗(yàn)，焦慮和抑郁常同時(shí)存在，故有必要考慮同時(shí)將兩者作為潛在的治療目標(biāo)。

　　晚發(fā)焦慮的鑒別診斷范圍很寬，但應(yīng)主要評(píng)估抑郁及認(rèn)知障礙（如老年癡呆癥）等常見合并癥，并排除譫妄、藥物所引起的焦慮及軀體癥狀，通常為甲狀腺疾病、維生素B12缺乏、心臟疾病及代謝改變，但不僅限于此。

　　盡可能避免使用苯二氮類藥物

　　苯二氮？類藥物常用于治療老年患者，但風(fēng)險(xiǎn)-收益比并不理想，主要風(fēng)險(xiǎn)包括跌倒、認(rèn)知損害等。同理，其他鎮(zhèn)靜劑及其他可能導(dǎo)致意識(shí)混亂的藥物也應(yīng)盡量避免用于老年患者，如抗膽堿能藥物及抗組胺能藥物，它們有時(shí)也用于對(duì)癥治療焦慮癥。

　　苯二氮？可提供快速的抗焦慮效應(yīng)，因此常用于長期治療的輔助治療。然而，即便僅僅作為短期治療或按需使用的藥物，苯二氮？類藥物仍可強(qiáng)化一種不良的行為模式，即「焦慮必須立即緩解」；這實(shí)質(zhì)上是一種回避反應(yīng)，可推動(dòng)焦慮長期持續(xù)存在。

　　心理教育

　　投入足夠的時(shí)間進(jìn)行心理教育可能是實(shí)現(xiàn)良好治療依從性的最重要的一環(huán)。教育內(nèi)容包括焦慮障礙的本質(zhì)、消除污名、錯(cuò)誤信息及可能妨礙患者遵循治療方案的因素。臨床醫(yī)生應(yīng)將家屬及其照顧者納入討論，強(qiáng)調(diào)治療焦慮對(duì)于提升生活質(zhì)量及促進(jìn)健康的重要意義。

　　采用一線治療

　　通常情況下，藥物治療的第一步為停用有害或不適宜的藥物，如鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿能藥物及抗組胺能藥物，也包括非處方藥及草藥補(bǔ)品。

　　焦慮癥的一線及循證治療藥物為SSRIs、SNRIs、放松訓(xùn)練及認(rèn)知行為療法（CBT）。以上這些均為較好的治療選擇，還可以與閱讀療法相結(jié)合。至于如何選擇特定藥物，很大程度上是基于安全性——避免藥物相互作用及靶效應(yīng)之外的副作用（如鎮(zhèn)靜、認(rèn)知損害）。

　　充分復(fù)診

　　大多數(shù)焦慮患者以藥物作為一線治療。由于常共病軀體疾病、藥代動(dòng)力學(xué)改變、體質(zhì)虛弱及藥物相互作用等因素，老年人對(duì)抗抑郁藥更為敏感和不耐受。通常情況下，患者關(guān)于藥物副作用的報(bào)告更多源于自身對(duì)軀體刺激的預(yù)期關(guān)注和警惕，而非實(shí)際的藥理學(xué)效應(yīng)。消除不必要的恐懼將提高治療依從性。

　　臨床醫(yī)師應(yīng)告知患者可能產(chǎn)生的副作用，并強(qiáng)調(diào)盡管的確可能出現(xiàn)，但不太可能導(dǎo)致殘疾等嚴(yán)重后果，且通常會(huì)在幾周內(nèi)緩解。此外，家人的參與也可以提高依從性。應(yīng)鼓勵(lì)患者與醫(yī)生保持聯(lián)系，確保他們處于密切監(jiān)測(cè)中，服藥并未造成癥狀惡化；患者真實(shí)發(fā)生的好轉(zhuǎn)有助于改善患者對(duì)治療及病情的認(rèn)識(shí)，并降低過早停藥的可能性。

　　逐漸滴定加量

　　一旦患者同意開始藥物治療，SSRIs或SNRIs的初始劑量應(yīng)以患者感到舒適及「無威脅」為準(zhǔn)（通常為亞治療劑量）。若患者對(duì)劑量無不適，臨床醫(yī)生即應(yīng)逐漸加量至治療劑量。臨床醫(yī)生同樣需要優(yōu)化劑量，針對(duì)每個(gè)特定患者的需求及耐受性，基于癥狀減輕的情況，找到最適合這位患者的劑量。

　　增效治療

　　很多情況下，單藥治療往往不夠；此時(shí)醫(yī)生應(yīng)考慮聯(lián)用其它藥物或CBT，包括放松療法等行為干預(yù)技術(shù)。作為聯(lián)用藥物，普瑞巴林或有助于治療老年GAD共病抑郁，但仍需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

　　如前所述，雖然苯二氮？有時(shí)被用于抗抑郁藥治療的增效藥物，但由于其較差的安全性，我們并不推薦用于老年群體。目前尚無足夠證據(jù)指導(dǎo)老年焦慮癥的強(qiáng)化藥物治療。

　　維持治療

　　焦慮是一種慢性疾病，藥物維持治療及強(qiáng)化心理治療十分重要。隨著癥狀的改善，可適當(dāng)降低復(fù)診頻率。研究表明，維持治療的用藥劑量與急性期治療所使用的劑量相同；然而，也有一些患者堅(jiān)持要求逐漸減量或停止用藥。如果患者選擇停藥，這一過程應(yīng)非常緩慢（4-6周），以避免焦慮癥狀反彈。醫(yī)生應(yīng)告知患者，一旦復(fù)發(fā)，他們可能需要重新開始治療。即使患者不再服用藥物治療，也應(yīng)進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，以預(yù)防復(fù)發(fā)。