2016年9月3日，北京心血管病中青年工作者論壇第15屆年會在中國科技會堂隆重舉行，來自50余家醫(yī)院近千名醫(yī)師參與了這次年會。許多論壇創(chuàng)始專家共同出席大會并分享了十五年來的心路歷程。與此同時，各科專家圍繞目前心血管疾病與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀與交叉內(nèi)容進行了精彩演講。豐富的內(nèi)容充分體現(xiàn)出論壇百花齊放、百家爭鳴的精神，《門診》雜志記者為您帶來現(xiàn)場報道。

　　15年歷程，連結(jié)過去與未來

　　本次論壇由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院唐熠達教授擔任主持，唐熠達教授首先與各位同道一起透過大屏幕對北京心血管病中青年工作者論壇走過的15年歷程進行回望。從最初16家醫(yī)院的22名心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合發(fā)起，到如今每年來自50余家醫(yī)院的近千名各科專家參與。這一步步的成長，使我們看到了中國心血管病治療發(fā)展的光明未來。前輩們白手起家，從零起步，為心血管及相關(guān)專科共同創(chuàng)建一個解決臨床實際問題的高水平學(xué)術(shù)交流平臺。

　　15年來，不忘初心。中國卒中學(xué)會副秘書長兼學(xué)術(shù)會務(wù)部主任何士大教授作為論壇發(fā)起專家代表，對論壇15年來的發(fā)展進行回顧時指出：“創(chuàng)辦論壇的初衷，是為中青年心血管病工作者搭建一個集科研思維與臨床技能的學(xué)術(shù)成長平臺，使心血管和相關(guān)領(lǐng)域工作者可以充分利用院際資源。與此同時，論壇鼓勵科學(xué)探索精神和創(chuàng)新意識，促進心血管疾病臨床與基礎(chǔ)研究的緊密結(jié)合，關(guān)注交叉學(xué)科的學(xué)術(shù)交流與發(fā)展，同時也增強中青年醫(yī)生的團隊協(xié)作意識。”北京心血管病中青年工作者論壇作為北京最活躍的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論壇之一，為我國心血管領(lǐng)域中青年醫(yī)師跨學(xué)科學(xué)術(shù)交流奠定了堅實基礎(chǔ)。論壇堅持緊跟專業(yè)的前沿動態(tài)，吸收最新科研與臨床成果，打造一個多學(xué)科對話和思想碰撞的成熟平臺，使心內(nèi)科醫(yī)生更多地了解其他學(xué)科中的交叉問題，從而更好地服務(wù)于臨床。同時，無數(shù)渴望學(xué)術(shù)進步的中青年醫(yī)師在爭鳴中得到成長，使論壇的發(fā)展充滿活力，更多的學(xué)術(shù)觀點競相綻放。

　　霍勇：中國急性心肌梗死救治現(xiàn)狀和未來

　　亞洲心臟病學(xué)會主席、北京大學(xué)第一醫(yī)院霍勇教授應(yīng)邀出席本次大會并發(fā)表了主題演講。霍勇教授表示，過去30年間我國急性心肌梗死的救治技術(shù)不斷更新，從保守治療到溶栓治療，再發(fā)展到PCI。然而技術(shù)的飛速發(fā)展，并未改善心?；颊叩恼w預(yù)后。相比美國心?；颊咚劳雎首?995年之后不斷下降，我國心?；颊叩乃劳雎蕝s在同時期不斷增加。究其原因，是我國心肌梗死患者救治規(guī)范化的不足和預(yù)防的欠缺。CHINAPeace研究（中國急性心肌梗死回顧性研究）顯示，從2001年到2011年的10年間，我國心?；颊叩脑簝?nèi)死亡率并未得到改善。

　　單從開展PCI的數(shù)量來看，我國增長迅速。從2009年至2015年，我國每年行PCI手術(shù)的例數(shù)已從228,380例增加到567,538例，平均每年增幅在10％～20％之間。但仔細分析發(fā)現(xiàn)，直接PCI占全部STEMIPCI的比例仍處于較低水平（30％～40％），較之美國仍有一定差距，而且STEMI救治的延誤時間也遠遠超出國際標準?；粲陆淌趶娬{(diào)，針對STEMI的救治體系建設(shè)重于技術(shù)。因此我國急性心肌梗死的救治應(yīng)圍繞急救體系和PCI技術(shù)進行全方位建設(shè)推廣。具體在流程方面，霍勇教授提出了圍繞“一個中心，兩類醫(yī)院，三種轉(zhuǎn)運”的原則（圖1）進行救治。

　　霍勇教授指出，急性心肌梗死救治的規(guī)范化需要全社會的參與，應(yīng)以醫(yī)院救治為核心，提高公眾意識，使急救體系更加迅速高效。因此我國參照歐美國家的先進經(jīng)驗，結(jié)合急救體系與醫(yī)院救治的有效鏈接，在全國啟動胸痛中心認證工作。胸痛中心在整合資源，優(yōu)化流程，提高效率，改善患者預(yù)后中起到了極其重要的作用。如今，中國胸痛中心認證體系建設(shè)已初見成效。2015年11月發(fā)布的《中國基層胸痛中心認證標準》，確認了基層醫(yī)院胸痛中心認證的工作流程。截至2016年8月，我國已有84家胸痛中心通過認證。毋庸置疑，胸痛中心的建成與實施對減少STEMI患者D2B時間等方面效果顯著。然而，胸痛中心的建設(shè)之路也并非一帆風(fēng)順。為此，霍勇教授提出六方面的工作改進方向（表1），并對未來3年胸痛中心建設(shè)提出了具體的量化目標。

　　霍勇教授最后總結(jié)，在胸痛中心建設(shè)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我國需要不斷完善適合中國國情的心血管疾病質(zhì)量評估和改進體系（包括心衰中心、房顫中心的建設(shè)）。通過培訓(xùn)、考核、認證的過程，促進心血管疾病救治水平得以持續(xù)提升，最終讓我國廣大心血管疾病患者從中獲益。

　　陳紅：以降膽固醇為基礎(chǔ)的ASCVD防治——成就與挑戰(zhàn)

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院陳紅教授針對動脈粥樣硬化與血脂異常對ASCVD的防治發(fā)表演講。演講伊始，陳紅教授首先回顧了膽固醇被確立為AS（Atherosclerosis）干預(yù)靶點的研究歷程。早在1758年，法國醫(yī)學(xué)化學(xué)家從膽石中分離出膽固醇，但該研究未公開發(fā)表。直至1815年另一名法國化學(xué)家正式將之命名為“膽固醇”。1838年科學(xué)家發(fā)現(xiàn)血液中存在膽固醇，一直到1913年醫(yī)學(xué)家證實高膽固醇和AS有關(guān)。隨著對膽固醇認識的不斷深入，KonradBloch和MichaelBrown&JosephGoldstein分別于1967年和1985年因發(fā)現(xiàn)膽固醇代謝／LDL通路獲諾貝爾獎。

　　飲食干預(yù)研究方面，1946年最早開展了患者發(fā)生AMI后飲食干預(yù)的研究，隨訪3年的數(shù)據(jù)顯示，低膽固醇飲食（7/50）導(dǎo)致的死亡率較之常規(guī)飲食（15/50）更低。此后，DART研究、Singh研究、Indo-Med研究等均證實了飲食干預(yù)對預(yù)后的影響。藥物研究方面，上世紀60年代科學(xué)家們集中在性激素（雌激素、雄甾酮）和右旋甲狀腺素，均由于未見獲益而提前終止。之后對安妥明和煙酸的臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管TC、TG得到下降，然而主要終點（總死亡率）沒有得到下降。

　　直至1995年，隨著第一個他汀藥物的問世，AS治療進入他汀時代。4S研究證實，他汀與安慰劑相比可降低總死亡率和心血管事件的發(fā)生率。隨后的一系列研究（WOSCPOS、CARE、MIRACL、HPS、PROSPER、PROVEIT等）分別在不同人群和不同藥物對照下證實他汀具有廣泛的應(yīng)用范圍，對ACS、老年人群、糖尿病以及高血壓患者都有益處。無論LDL-C基線如何，患者均可從進一步降低LDL-C中獲益。2016年發(fā)表的HOPE-3研究顯示，他汀可以顯著減少無心血管疾病中危人群的心血管風(fēng)險，同時聯(lián)用降壓藥物亦可有效降低心血管風(fēng)險。另一項著名的IMPROVEIT研究則證實了他汀聯(lián)合依折麥布強化降脂能夠進一步帶來臨床獲益。2016年ESC/EAS最新公布的血脂異常管理指南根據(jù)危險分層對不同人群的他汀治療制定了明確的目標，其中極高危人群LDL-C目標值為1.8mmol/L或下降幅度＞50％；高危人群目標值為2.6mmol/L或下降幅度＞50％。

　　新型降脂藥物PCSK9抑制劑在多項臨床研究中證實可以顯著降低高危人群血液中LDL-C水平。目前以遺傳性血脂異常為切入點的藥物研發(fā)可謂方興未艾（圖2）。

　　陳韻岱：冠脈CT指導(dǎo)冠心病診治及預(yù)后評價的新進展

　　中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科主任陳韻岱教授特別出席本次會議，并分享了冠脈CT指導(dǎo)冠心病診治及預(yù)后評價的新進展。陳韻岱教授首先指出，冠脈CT是診斷冠心病常用檢查手段，CCTA具有兩個最大的優(yōu)勢：無創(chuàng)與準確。然而，冠脈CT在臨床上具有一定局限性。包括部分容積效應(yīng)和心律不齊可造成偽影，從而影響對病變的識別；CT所帶來的較大的輻射劑量與造影劑的使用也會對患者造成傷害。針對這些問題，專家推薦應(yīng)用驗前概率作為疑似冠心病患者是否應(yīng)用CTA作為診斷策略的基石。目前國際學(xué)術(shù)界公認的模型主要有兩個，一個是UDFM模型，變量包括胸痛的類型、年齡、性別；另一個是DCS模型，是在UDFM模型的基礎(chǔ)上加入心電圖改變、吸煙史等傳統(tǒng)危險因素。歐洲指南明確指出，驗前概率在15％到50％之間且EF＞50％的患者，推薦使用CCTA進行排除診斷；對于中高?；颊撸瑸榱吮苊獠槐匾那秩胄詸z查，也可選擇CCTA作為結(jié)果不明確的負荷試驗的補充。目前指南推薦穩(wěn)定型冠心病的診療流程如圖3所示。

　　通過對兩個模型的比較，研究人員發(fā)現(xiàn)，DCS相比于UDFM，可以提高對阻塞性冠心病的預(yù)測能力，同時可將更多的陽性患者分入高驗前概率組，因此具有更高的評估準確性。陳韻岱教授強調(diào)，鈣化積分、心周脂肪結(jié)合DCS可進一步提高驗前概率的準確性。驗前概率模型可以幫助醫(yī)生做出準確的臨床判斷，使得應(yīng)用冠脈CT做到“早而不濫”。與此同時，針對不同性別不同驗前概率模型將會成為未來的研究方向。

　　此外，高危斑塊是急性胸痛人群預(yù)測急性冠脈綜合征的獨立危險因素。最新的科研成果顯示，高敏肌鈣蛋白結(jié)合CT斑塊特性可以改善急性胸痛患者的危險分層。以有創(chuàng)功能學(xué)檢測工具FFR作為金標準，高危斑塊特性可以提升狹窄程度對缺血預(yù)測能力。FFR-CT的出現(xiàn)，改變了冠心病長期解剖學(xué)與生理學(xué)不相符的狀態(tài)，開創(chuàng)冠心病治療的新篇章。然而，F(xiàn)FR-CT在圖像質(zhì)量，模型建立與小血管應(yīng)用方面也存在一些問題。同樣，CT心肌灌注技術(shù)也存在一定的局限性。國內(nèi)外PCI指南均推薦的SYNTAX/SYNTAXⅡ評分是患者進行血運重建治療的決策基礎(chǔ)，而CT-SYNTAX評分則可以有效預(yù)測心血管事件。另外，基于CT評分模型能更準確預(yù)測CTO病變開通的難易程度。

　　FFR-CT結(jié)合DF驗前概率模型可改善驗前概率高估患病率的問題，使穩(wěn)定型胸痛患者獲益。傳統(tǒng)風(fēng)險評估模型結(jié)合鈣化積分可以改善部分人群他汀應(yīng)用策略。最后，陳韻岱教授總結(jié)，未來應(yīng)用冠脈CT指導(dǎo)冠心病治療時，應(yīng)結(jié)合CT優(yōu)化傳統(tǒng)模型，改變他汀應(yīng)用策略。