不久前，國家衛(wèi)生計生委所屬部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在公共場合表示“醫(yī)改令所有人都不滿意”的言論引發(fā)熱議。一方面，民眾覺得看病難、看病貴的問題仍普遍存在，并未在根本上取得明顯改善；另一方面，醫(yī)生們也覺得很委屈，自己的勞動價值并未得到應(yīng)有的體現(xiàn)；此外，從國家層面講，醫(yī)保資金的浪費現(xiàn)象也較為嚴(yán)重。這些問題說白了，就是醫(yī)改錢夠不夠花的問題，即醫(yī)療的控費問題。針對這一問題，行業(yè)研究專家給出了自己的見解。

　　醫(yī)改似乎是個沉重的話題，“新醫(yī)改”啟動至今已有7年，居民看病貴問題，對于城鎮(zhèn)居民而言并無明顯緩解，對于農(nóng)村居民來說更是負(fù)擔(dān)重重。據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015）》顯示，城鎮(zhèn)居民在“新醫(yī)改”啟動的次年，醫(yī)療保健支出占消費性支出為6.5%，在隨后的幾年中雖有下降，但至2014年，這一數(shù)據(jù)又回升至6.5%，并未出現(xiàn)任何變化；而農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出占消費性支出在2010為7.4%，在接下來的年份中一路上漲，到2014年，這一數(shù)據(jù)飆升至9%，農(nóng)村居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)愈來愈重。2000年至今，城鎮(zhèn)居民的人均醫(yī)療保健支出增長了310%，而農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出則增長了761%。

　　日益增長的醫(yī)療費用以藥品費、檢查化驗費為甚

　　國家衛(wèi)生計生委等5部委在2015年下發(fā)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》中這樣指出：城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費用總量增加較快，等等。

　　醫(yī)療費用的構(gòu)成包括：掛號費、藥品費、檢查化驗費、治療費、衛(wèi)生材料費、手術(shù)費、床位費、護理費等。多年來，醫(yī)療費用持續(xù)不斷增長，尤以藥品費、檢查化驗費為甚。以地級市屬綜合醫(yī)院為例，從2000~2014年，住院患者次均藥費和檢查費分別增長了16.2%和45.5%；門診患者的次均藥費和檢查費分別增長了21.5%和35.6%。通過數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)院在控制藥品費用的同時，檢查費卻開始快速增加。

　　醫(yī)療費用的不斷增長有其外部的必然性，但是也有著內(nèi)部的不合理性，究其原因在于：一是經(jīng)濟發(fā)展唯GDP論，導(dǎo)致政府忽視對醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的投入，并改變了醫(yī)療服務(wù)的福利性質(zhì)；二是財政對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資職能逐步弱化，要求醫(yī)療機構(gòu)資金自籌、自收自支，迫使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須通過服務(wù)收費增加收入；三是醫(yī)療服務(wù)低收費政策，改革前的降價和改革后限價，導(dǎo)致收費標(biāo)準(zhǔn)扭曲，以藥養(yǎng)醫(yī)、多做檢查等，成為醫(yī)療機構(gòu)緩解自身困境的被動策略和唯一策略；四是衛(wèi)生部門亦步亦趨，拓展醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)收費補償渠道；五是醫(yī)療機構(gòu)順應(yīng)宏觀政策，摸索形成了一整套“通過服務(wù)收費多收一點”的具體途徑和方法；六是醫(yī)藥用品業(yè)無序混亂，形成“高價醫(yī)藥產(chǎn)品利于銷售，醫(yī)藥行業(yè)投資少、見效快、獲利高，百業(yè)經(jīng)營醫(yī)藥品”等三大畸形現(xiàn)狀，為看病貴等問題推波助瀾；七是醫(yī)療保險體系不健全，呈現(xiàn)高覆蓋低結(jié)付、城鄉(xiāng)保額差距大、為了收支平衡導(dǎo)致控費方式僵硬、部分省市出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余赤字等問題，這些問題共同導(dǎo)致醫(yī)療費用的不斷增長及居民負(fù)擔(dān)加重。

　　醫(yī)療控費需從需方和供方同時進行

　　那么，醫(yī)療費用的控制究竟如何進行是好呢？筆者以為，需方控制主要是費用分擔(dān)，即增加患者的自付費用或減少費用報銷比例，以此增加需方的費用意識和需方彈性，減少道德?lián)p害，限制趨高就醫(yī)和消除不必要的需求。對此，可以通過設(shè)定起付線、限額和最高額保險等方式對需方進行控制。

　　而關(guān)于對醫(yī)療保險遭受需方道德風(fēng)險問題，國外研究者認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保健政策應(yīng)該建立一種由患者和國家共同付費，以及設(shè)立保險免賠或保險起付標(biāo)準(zhǔn)的新機制，病人應(yīng)該根據(jù)其可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險程度而承擔(dān)一定的費用。這是需求方控制道德風(fēng)險、控制醫(yī)療費用思想的起源。

　　此外，還可以通過藥品費用共付和保險藥品參考定價的方式來進行需方控制，其實質(zhì)是提升消費者的費用意識來間接影響藥品生產(chǎn)者的定價行為。從另一個角度來說，也就是從防止道德風(fēng)險和逆選擇的角度強調(diào)在制度內(nèi)化解費用控制的難題。在實踐中，政府大多采取強化參保人員個人費用節(jié)約意識、控制醫(yī)療機構(gòu)的費用支出和規(guī)范藥品價格管理等辦法來進行醫(yī)療費用控制。

　　即便是做了上述諸多努力，從需方控制醫(yī)療費用上漲的效果仍有局限性，這也促使醫(yī)療費用控制措施的發(fā)展逐步從側(cè)重需方轉(zhuǎn)向側(cè)重供方控制，從數(shù)量控制轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)控制、從限制性控制轉(zhuǎn)向引導(dǎo)性控制、從控制與被控制的關(guān)系向協(xié)同控制的關(guān)系發(fā)展。

　　對于醫(yī)療費用的供方控制，部分國家開展對醫(yī)院實施預(yù)付制、通過緊縮預(yù)算或彈性預(yù)算促使其縮短平均住院天數(shù)和提高病床使用率、以及疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）和藥品福利管理（PBM-醫(yī)療服務(wù)市場中的一種專業(yè)化第三方服務(wù)）等的嘗試。其中，以DRGs為基準(zhǔn)的預(yù)付制改革，在20世紀(jì)80年代對美國醫(yī)療保險的住院費用起到明顯的抑制作用。在對醫(yī)生的控制、政府縮減衛(wèi)生機構(gòu)、對醫(yī)院實行預(yù)算控制的同時，對現(xiàn)有的衛(wèi)生人力亦進行了控制，并改革對醫(yī)生的補償機制，加強對醫(yī)生行為的監(jiān)督。

　　除了主要控制患者的醫(yī)療費用和進行醫(yī)院預(yù)算控制外，許多國家控制公立醫(yī)院的貴重醫(yī)療儀器設(shè)備發(fā)展計劃，通過定額管理進行技術(shù)評估而合理配置。更多國家則是利用醫(yī)療監(jiān)督，如與我國同屬社會性醫(yī)療保障體系的英國等國家制定了藥品規(guī)范，同時制定了醫(yī)療行為規(guī)范，限制診所的醫(yī)生過度醫(yī)療行為或過度處方，對于違反者進行不同程度的制裁。特別是美國的管理式醫(yī)療，把費用控制和各方利益結(jié)合起來，為控制醫(yī)療費用提供了一個新的模式。

　　醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療行為合理性可通過醫(yī)保支付手段的變革進行引導(dǎo)

　　雖然，在2015年11月由國家衛(wèi)生計生委牽頭，聯(lián)合國家發(fā)展改革委、財政部、人社部和國家中醫(yī)藥管理局共同制定的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》中，針對醫(yī)療費用控制提出了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為等8大措施和21項檢測指標(biāo)，其規(guī)定可謂詳盡周備。但是，此項意見并未能充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。

　　從目前實際情況來看，以2013年為例，雖然醫(yī)保支付已占據(jù)醫(yī)院收入的將近60%，但醫(yī)療控費的各種做法仍是以醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)，醫(yī)保部門為輔。醫(yī)保部門的控費改革方案最初從醫(yī)保支付方式改革開始，即從后付制開始逐步探索按人頭付費、按病種付費、總額付費等方式。目前從各地的實踐來看，大多以總額預(yù)付制為主體，其他付費方式為補充。醫(yī)保機構(gòu)單方面粗放式的支付方式改革，在和服務(wù)提供方——醫(yī)療機構(gòu)的博弈中，并沒有根本性地解決問題，無法同時做到控費和提質(zhì)。因此，醫(yī)保支付方式改革陷入困境。

　　在這種情況下，人社部于2013年發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》（人社信息函[2013]26號），希望通過信息技術(shù)手段進行管控醫(yī)?；鸬闹С?。人社部希望通過對醫(yī)療機構(gòu)嵌入式的監(jiān)控軟件，實現(xiàn)對醫(yī)保支付的實時監(jiān)控，促進診療合理化，提高基金使用效率。

　　此外，隨著醫(yī)?？刭M模式不斷的演進和角色的轉(zhuǎn)型，對于醫(yī)療費用的控制，保險機構(gòu)正在從被動報銷方，向支付方轉(zhuǎn)變，逐步升級為通過自身的議價能力來影響各醫(yī)療機構(gòu)的合理醫(yī)療與合理用藥行為。

　　總而言之，合理的醫(yī)療行為應(yīng)主要通過醫(yī)保支付手段的變革來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)去主動控制醫(yī)療行為的合理性。而合理用藥行為則包括兩個方面，一是利用信息化手段對醫(yī)師處方進行督導(dǎo)和監(jiān)控——即智能化審核；二是建立和完善執(zhí)業(yè)藥師給付制度。