醫(yī)生抱怨知識(shí)價(jià)值被低估,收入不合理;社會(huì)抱怨醫(yī)生“大檢查”、“大處方”、服務(wù)差,其背后的原因是什么?一個(gè)不容忽視的真相:支付制度使然!我國目前的支付制度根本忽視醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,基本切斷了醫(yī)生通過知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)獲取正當(dāng)?shù)?、合情合理的?bào)酬的途徑,助長了非常不合理的、畸形的“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”的薪酬制度。
“要使醫(yī)生的價(jià)值真正得到體現(xiàn),就必須從支付制度改革開始,也只能從支付制度著手。”廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)巡視員廖新波在其博客中如是說。
廖新波說,雖然我們目前醫(yī)改的方向很明確,但是我們?nèi)狈唧w有效的改革工具,或者說我們不愿意接受別人的管理理念或作為參照物,因而我們提出了一種具有中國特色的制度,甚至埋怨民眾不愿意在基層看病,將原因歸結(jié)于基層醫(yī)療服務(wù)能力差。但為什么我們不反思國家有何吸引機(jī)制能讓醫(yī)生愿意在基層?我們的制度設(shè)計(jì)是不是出了什么問題呢?
目前政府既要醫(yī)院和醫(yī)生為患者提供有效、安全的醫(yī)療服務(wù),同時(shí)又要求醫(yī)院和醫(yī)生做到公益性,甚至是在政府不提供財(cái)政支持的情況下,要求醫(yī)院去扶貧、去組建醫(yī)聯(lián)體。
醫(yī)院不是廟宇,醫(yī)生也不是天使。政府既不提供資金給醫(yī)院,又要公立醫(yī)院在市場上生存,用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維在叫醫(yī)院在市場上“賣服務(wù)”,導(dǎo)致現(xiàn)在的公立醫(yī)院“不倫不類”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)來講,如果政府不給醫(yī)院資金支持,意味著醫(yī)院要從市場里面去“找錢”,而市場的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理就是盡可能“多贏”。如果“創(chuàng)收”與醫(yī)生的“績效”緊扣,沒有從根本上體現(xiàn)醫(yī)生診病與治病的價(jià)值,那么,醫(yī)生就只能是商人。所以,醫(yī)改這么多年了,很多問題沒有從根本上解決。而且,在此基礎(chǔ)上所做出來的各種形形色色的“樣板”都是變形的、難以持久的。
從另一個(gè)角度看,改革開放以來,公立醫(yī)院發(fā)展很快,但政府花的錢很少,結(jié)果是不盡人意的,醫(yī)院和醫(yī)生并沒有獲得好評(píng),反倒是背了民眾很多的抱怨,醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。
在這個(gè)矛盾中,政府要回歸其責(zé)任,要思考如何為廣大民眾提供公平有效的醫(yī)療服務(wù),也就是新醫(yī)改所提出的方向——把基本醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全國人民提供。雖然我們的醫(yī)?;緦?shí)現(xiàn)了全覆蓋,但是“全覆蓋”下,自費(fèi)的比例還是很高,個(gè)人支付的絕對(duì)值比以前多得多。雖然服務(wù)的內(nèi)容不同,但是醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也受到一些影響,過度醫(yī)療和醫(yī)療不足越來越嚴(yán)重。
而在國外,MD安德森、梅奧、克利夫蘭等醫(yī)療機(jī)構(gòu),從規(guī)模來說,它們并不大,它們的醫(yī)生很有尊嚴(yán),不可能“薄利多銷”,并且必須花一定的時(shí)間在病人身上,這是對(duì)醫(yī)學(xué)的尊重,也是對(duì)病人的尊重。但是,國外醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是像中國的“七塊錢”、“十五塊錢”,而是占了整個(gè)醫(yī)院收入的大部分。以門診為例,醫(yī)療費(fèi)用是由保險(xiǎn)公司支付,而且是分賬支付,醫(yī)生服務(wù)多少就付醫(yī)生多少;醫(yī)院服務(wù)(醫(yī)院所有的后勤支持系統(tǒng)的總支出)一個(gè)病一天是多少,保險(xiǎn)公司就和醫(yī)院結(jié)算;檢查、檢驗(yàn)、藥品等都是分賬支付。
在美國,藥品不是醫(yī)院的主要收入來源,所以醫(yī)院根本不想“經(jīng)營”藥品。這才是真正意義上的醫(yī)藥分開。從經(jīng)營角度來看,藥品、檢查等都是成本中心。在這種情況下,醫(yī)院只有通過創(chuàng)造服務(wù),開展更多更安全的服務(wù)來獲得更多的收入,維持醫(yī)院的發(fā)展。所以說,制度決定了醫(yī)生的行為,不同的制度產(chǎn)生不同的行為。
按人頭支付、按病種支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付都有其優(yōu)缺點(diǎn),也用在不同的方面。比如說按人頭支付,大多數(shù)國家的社區(qū)醫(yī)療(基本醫(yī)療)是按人頭支付。在美國,醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)、藥品服務(wù)和醫(yī)生服務(wù)是分賬支付。在福利型的國家,也就是公立醫(yī)院提供全額服務(wù)、免費(fèi)服務(wù),病人花多少錢,醫(yī)生也不關(guān)心,病人也不知道。在香港,有些政府提供不了的服務(wù),病人就去私人診所,超出報(bào)銷的部分就由自己付。比如說香港的青光眼治療,政府規(guī)定一個(gè)價(jià)格,發(fā)包給私人診所做,如果私人診所的醫(yī)生愿意接受這個(gè)公共服務(wù)的價(jià)格,那么由政府購買,這就是公私合作伙伴關(guān)系(PPP)的一種。而我們所提出的公私合作伙伴關(guān)系,很多時(shí)候卻走了樣,更多的是從“共同分紅”的角度去思考。所以,支付制度也是以市場為導(dǎo)向的。
再看看我國的支付制度在分診方面的現(xiàn)狀。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)基本上是按照醫(yī)院的等級(jí)來確定,而不是按醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量來確定;醫(yī)生的價(jià)值因醫(yī)院的等級(jí)不同而不同;醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入不是跟醫(yī)生走,而是依醫(yī)院的等級(jí)來批準(zhǔn)和報(bào)銷;基本藥物制度不是用來保證有藥用,而是作為醫(yī)院等級(jí)使用的規(guī)定,導(dǎo)致一些適宜技術(shù)難以開展,也迫使病人流向大醫(yī)院。更匪夷所思的是,我們的醫(yī)保不是鼓勵(lì)病人利用最簡單的辦法解決大多數(shù)的問題,而是鼓勵(lì)病人小病大治,門診可以解決的非要住院才能報(bào)銷。支付制度不僅影響了醫(yī)療行為,也影響了患者就近治療的方式。這種政策性的導(dǎo)向才是影響病人流向和分級(jí)診療的制度性缺陷。
解決這一系列問題的關(guān)鍵是從改革支付制度入手。通過支付制度的改革,讓醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值真正從收入上體現(xiàn)出來,從而推動(dòng)醫(yī)療各個(gè)主體、各個(gè)環(huán)節(jié)的綜合改革。
慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀癥狀、語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià): ¥441.抑郁癥:百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀,伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥:百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥:百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥266抑郁發(fā)作、強(qiáng)迫癥、神經(jīng)性貪食癥,可作為心理治療的補(bǔ)充用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥226慢性腦血管病及腦外傷等所引起的腦功能損害。能改善主觀癥狀、語言、焦慮、抑郁、記憶減退、智能下降等精神行為障礙。
健客價(jià): ¥45抑郁發(fā)作,強(qiáng)迫癥,精神性貪食癥,可作為心理治療的補(bǔ)充,用于減少貪食和導(dǎo)瀉行為。
健客價(jià): ¥24(1)對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。(2)止嘔,各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià): ¥12.51、對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。2、止嘔,各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià): ¥151、對(duì)興奮躁動(dòng)、幻覺妄想、思維障礙及行為紊亂等陽性癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥、躁狂癥或其他精神病性障礙。 2、止嘔,各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià): ¥15用于急、慢性各型精神分裂癥、躁狂癥、抽動(dòng)穢語綜合癥??刂婆d奮躁動(dòng)、敵對(duì)情緒和攻擊行為的效果較好。因本品心血管系不良反應(yīng)較少,也可用于腦器質(zhì)性精神障礙和老年性精神障礙。
健客價(jià): ¥29.6本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià): ¥66本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。 眼科方面:可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面,可用于治療耳蝸前庭疾病。
健客價(jià): ¥681.對(duì)幻覺妄想、思維障礙、淡漠木僵及焦慮激動(dòng)等癥狀有較好的療效。用于精神分裂癥或其他精神病性障礙。因鎮(zhèn)靜作用較弱,對(duì)血壓的影響較小。適用于器質(zhì)性精神病、老年性精神障礙及兒童攻擊性行為障礙。 2.止嘔,各種原因所致的嘔吐或頑固性呃逆。
健客價(jià): ¥8.51.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥58適用于缺血性腦血管病,老年性癡呆或衰老所致的各種精神行為異常,腦動(dòng)脈硬化癥,多發(fā)性腔隙性腦梗塞,腦外傷后遺癥引起的頭痛,頭暈,惡心等癥狀;特發(fā)性高血壓;腦、外周血管病變。
健客價(jià): ¥67.16苯妥英鈉片,適應(yīng)癥為適用于治療全身強(qiáng)直-陣孿性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、顳葉癲癎)、單純部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)和癲癎持續(xù)狀態(tài)。也可用于治療三叉神經(jīng)痛,隱性營養(yǎng)不良性大皰性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),發(fā)作性舞蹈手足徐動(dòng)癥,發(fā)作性控制障礙(包括發(fā)怒、焦慮和失眠的興奮過度等的行為障礙疾患),肌強(qiáng)直癥及三環(huán)類抗抑郁藥過量時(shí)心臟傳
健客價(jià): ¥12鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥581.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥1101.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對(duì)于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評(píng)價(jià)過高、睡眠要
健客價(jià): ¥45治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對(duì)日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥78鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。常見
健客價(jià): ¥55