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　　日前，上海市一對(duì)老人在公園遛彎時(shí)，老太太突發(fā)卒中倒地被送往長(zhǎng)海醫(yī)院。老太太急需安裝心臟起搏器，可老伯卻已急著回家通知兒女，醫(yī)生找不到家屬簽字。在情況緊急下，兩位年輕醫(yī)生在兩張同意書上簽了字，并多寫了一行字：“家屬找不到，如果有什么事，就由我倆承擔(dān)！”

　　事情的結(jié)局是圓滿的。手術(shù)一切順利，患者兒女們趕到醫(yī)院時(shí)，老太太已經(jīng)轉(zhuǎn)危為安，患者家屬為此專門給醫(yī)院和醫(yī)生寫了表?yè)P(yáng)信。但消息傳出后，對(duì)此的爭(zhēng)論卻接踵而至。不少人認(rèn)為，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)太大了，如果病屬挑理兒咋辦？病人搶救不活誰(shuí)來?yè)?dān)責(zé)？其實(shí)，針對(duì)上述情況法律法規(guī)和行業(yè)均有相關(guān)的明確說法。本期編輯部邀請(qǐng)專家對(duì)此進(jìn)行解讀，期望能給社會(huì)公眾，尤其是醫(yī)患雙方一些啟示。

　　患者本人簽字 一般來說，只要成年患者意識(shí)清醒，就應(yīng)當(dāng)向其本人告知，并由其本人簽署《知情同意書》。《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。

　　患者近親屬簽字 一種是在患者意識(shí)不清的情況下，可以向患者近親屬告知，并由近親屬簽署《知情同意書》。另一種是在患者病情特殊，暫時(shí)不宜向患者告知的情況下，實(shí)施保護(hù)性治療措施?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)當(dāng)患者生命垂危且不能表達(dá)意見，同時(shí)近親屬不明或者無聯(lián)系方式的；或有聯(lián)系方式但聯(lián)系不到近親屬的；或近親屬拒絕發(fā)表意見的；或近親屬的意見明顯不利于患者利益的。

　　《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

　　某些場(chǎng)合可視為默示同意

　　美國(guó)學(xué)者將對(duì)急危情形下的醫(yī)師強(qiáng)行實(shí)施干預(yù)性醫(yī)治解讀為醫(yī)師行善的范疇，認(rèn)為在急危病癥中，無論患者或其近親屬是否作出同意，醫(yī)師都可以對(duì)患者進(jìn)行挽救生命的治療。急診中允許醫(yī)師在沒有得到患者表示出來的同意時(shí)進(jìn)行治療，是法律上假定的“默示同意”。

　　所謂默示同意，是指即便不存在事實(shí)上的或明示的同意，在某些特殊場(chǎng)合下（例如緊急搶救），可以推定當(dāng)事人同意接受某些（在其他場(chǎng)合是侵權(quán)的）行為。在這些場(chǎng)合下，法律認(rèn)為當(dāng)事人的同意是默示存在的。因?yàn)檫@些行為給當(dāng)事人帶來的利益（如救護(hù)生命或保全肢體）比給他造成的損失（如破壞身體的完整）更加重要。在這種情況下，“同意”的確不存在，無論是事實(shí)上的還是明示的同意均不存在，默示同意只是法律上的假設(shè)。“默示同意”理論也被視為是為了公眾的利益，使醫(yī)師對(duì)生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者提供搶救治療，而不必害怕觸犯法律。直至患者的狀態(tài)穩(wěn)定下來之前，都被視為有默示同意。

　　我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《醫(yī)療法》第46條規(guī)定，醫(yī)院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)取得患者或其配偶、家屬或關(guān)系人的同意，簽具手術(shù)同意書；在簽具之前醫(yī)師應(yīng)向其本人或配偶家屬或關(guān)系人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)，在其同意后，才可實(shí)施手術(shù)。但如情況緊急不在此限。

　　《中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則》第23條規(guī)定：面對(duì)失去意識(shí)的急?；颊?，應(yīng)尋求法定代理人的同意，在無法聯(lián)系患者法定代理人時(shí)，醫(yī)師可默認(rèn)為患者同意，報(bào)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者或授權(quán)負(fù)責(zé)人同意后施救。對(duì)自殺患者，也應(yīng)挽救其生命。

　　不可不知：醫(yī)師治療特權(quán)

　　上述默示同意的概念，其實(shí)屬于廣義的醫(yī)師治療特權(quán)范疇。除此之外，還有狹義的醫(yī)師治療特權(quán)。筆者將后者限定于急危病癥搶救中的情況，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條所界定的四種情況實(shí)際上就是急危病癥搶救中的醫(yī)師治療特權(quán)問題。

　　患者意識(shí)不清，又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng) 醫(yī)師治療特權(quán)制度在我國(guó)最早見于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中。該條例規(guī)定，無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　患者意識(shí)不清，家屬不作出明確的意思表示 患者家屬的知情同意權(quán)在某些特定的情況下可以認(rèn)定為棄權(quán)。例如當(dāng)患者意識(shí)不清，患者家屬因?qū)χ委熤跎俣q豫不決，或決定不必由自己作判斷或受傷很重不能作出判斷或語(yǔ)言障礙（不能通過翻譯克服）時(shí)，在美國(guó)的一些判例中，法官會(huì)認(rèn)為患者家屬放棄了知情同意權(quán)。放棄知情同意權(quán)，前提是患者及其家屬必須知道他的知情同意權(quán)，他須知道醫(yī)師有告知的義務(wù)，知道自己有作出同意或拒絕的決定權(quán)。

　　患者意識(shí)不清，家屬作出不利于患者的意思表示 根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》的規(guī)定，親權(quán)人和監(jiān)護(hù)人的利己行為屬于代理權(quán)限之范疇，如果實(shí)施不利于行為能力欠缺人卻有利于自己的行為，應(yīng)屬于無效。比如急診室一名服毒自殺的少女，如果不立即清洗胃就會(huì)死亡，但其母親由于生氣女兒第三次輕生，遂賭氣不簽署洗胃術(shù)的知情同意書。這時(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照有利于患者的原則采取搶救措施。

　　患者和家屬的意思表示明顯沖突或不一致，而按照患者意思表示明顯不利于對(duì)患者搶救 在一般情況下，患者的意思表示和家屬的意思表示發(fā)生沖突或不一致的情況下，醫(yī)生往往會(huì)按照患者的意思表示實(shí)施醫(yī)療行為。但是，如果是在緊急病癥的情況下，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)秉承對(duì)患者生命安全最佳利益負(fù)責(zé)的職業(yè)責(zé)任感，作出有利于患者的臨床決策，拒絕接受明顯不利于對(duì)患者搶救的主張和要求。在此種情況下，建議醫(yī)生應(yīng)該立即向醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

　　筆者認(rèn)為，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)對(duì)患者應(yīng)盡的義務(wù)和對(duì)患者根本權(quán)益負(fù)責(zé)的目的，包括媒體、行業(yè)管理部門在內(nèi)的相關(guān)各方，有義務(wù)將默示同意、醫(yī)生特權(quán)、特殊治療知情同意以及《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律常識(shí)，向全社會(huì)，特別是向醫(yī)患雙方持續(xù)地廣而告之。