醫(yī)學(xué)倫理的核心是醫(yī)患關(guān)系的倫理，近年日趨完善的知情同意書制度是醫(yī)學(xué)倫理的巨大進(jìn)步。然而，在實踐知情同意書制度的過程中，醫(yī)患關(guān)系的不平等性或多或少表現(xiàn)在知情同意書的倫理行為上。“知情同意書”倫理問題多多，有朋友問“解藥在哪里？”筆者結(jié)合自己多年的醫(yī)院職業(yè)管理體會略作分析，以供探討。

　　不完全的知情與不得已的同意

　　知情同意的關(guān)鍵要素是知情和同意。但在尚未形成家庭醫(yī)生的醫(yī)療保健制度下，醫(yī)患雙方對于醫(yī)學(xué)知識的不對稱，醫(yī)生的健康教育職能履行和醫(yī)學(xué)科普能力均不到位的情況下，患者不可能完全知情。在這種情況下，醫(yī)生已經(jīng)決定的醫(yī)療行為，患者只能是不得已的同意。按照北京大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理與法律研究中心副主任王岳的說法，“特別是在醫(yī)療實踐中的‘知情同意’制度，將重心放在了‘同意’上，而且還錯誤地認(rèn)為‘知情同意’制度可以免除醫(yī)院的責(zé)任，于是知情同意書寫得酷似‘生死狀’，從第一條到最后一條幾乎都是免責(zé)條款，讓患者望而卻步。”

　　單向告知及告知對象的不完整

　　在目前國內(nèi)的臨床實踐中，往往是醫(yī)生單方面的告知，待告知履行完畢后遂詢問患者是否聽懂和理解，如果患者沒有問題，遂簽署知情同意書。但是有不少的案例，患者在手術(shù)或治療后起訴醫(yī)院，理由是當(dāng)時醫(yī)生的告知并未讓自己真正理解。另外，由于多由患者本人被告知，家庭成員并不知情。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，更多的是患者家屬前來理論。如果除了患者本人，也吸納患者家屬全權(quán)代表或家庭醫(yī)生參與告知，則醫(yī)學(xué)倫理更趨于規(guī)范。

　　父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)影響

　　知情同意書制度是較典型的父權(quán)式醫(yī)療文書。首先，醫(yī)院根據(jù)法律法規(guī)或自身利益要求患者簽署。其次，盡管不少患者借助互聯(lián)網(wǎng)來搜索與自己疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，但由于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，時間有限，外加思維定勢，醫(yī)務(wù)人員仍然習(xí)慣于“父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系”對待患者，譬如“我為你好，你聽我的，不要問那么多問題，按我說的做就是了”。第三，醫(yī)療模式仍是生物醫(yī)學(xué)模式下主導(dǎo)下的單向醫(yī)療，而缺乏與之適應(yīng)社會醫(yī)學(xué)模式下的健康教育配套。如果每個患者在住院過程中，每天或每個階段先有與疾病診療相應(yīng)的健康教育內(nèi)容，知情同意才有可能成為一個平等的“朋友式”醫(yī)患交流制度。

　　虧欠患者一份副本

　　知情同意書目前只有一份保存在病歷中?；颊咧皇强催^之后簽字便交回去了。在病歷都不能讓患者及家屬方便查問的制度下，知情同意書很難成為一個有醫(yī)患契約關(guān)系的文本。

　　王岳曾談及許多建設(shè)性的改進(jìn)舉措。筆者覺得最為核心的是建立和普及家庭醫(yī)生制度，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)普及家庭醫(yī)生，讓每個家庭擁有屬于自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生能自覺維護(hù)患者的就診權(quán)利。其次，醫(yī)院要全面推行社會醫(yī)學(xué)模式，把健康教育真正納入到全程醫(yī)療服務(wù)中來，走在醫(yī)療行為的前面，培養(yǎng)專職健康教育醫(yī)師和護(hù)士，專業(yè)做好患者的健康教育工作。知情同意書簽訂時，不只是醫(yī)療行為執(zhí)行者主持，而應(yīng)有專職健康教育醫(yī)務(wù)人員參與，形成知情同意的第三方機(jī)制。最后加強醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范管理，把醫(yī)學(xué)倫理管理納入到醫(yī)院人文建設(shè)中來，醫(yī)院倫理委員會不僅僅是解決一些個案的醫(yī)學(xué)倫理問題，而首先要規(guī)范包括知情同意書等所有醫(yī)療行為的倫理檢查和倫理規(guī)范設(shè)計。