談起中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題，特別是公立醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，大家都會(huì)說(shuō)是體制頑疾。這里的體制也許是醫(yī)療制度，也許是管理體制，也許是醫(yī)院內(nèi)部管理，都有。體制頑疾究竟會(huì)如何影響每一個(gè)醫(yī)生的診療態(tài)度和決策，如何影響每一個(gè)普通患者的診療體驗(yàn)？帶著這個(gè)問(wèn)題，筆者分別體驗(yàn)了幾個(gè)典型的公立醫(yī)院以及被稱(chēng)為公立醫(yī)院改革樣板間的港大深圳醫(yī)院，看看針對(duì)同一種疾病，不同體制下的醫(yī)生會(huì)做怎樣的診斷決策，患者的體驗(yàn)又會(huì)有哪些深刻不同。
先要說(shuō)明的是，這次體驗(yàn)并非像“茶水驗(yàn)?zāi)?rdquo;一樣“釣魚(yú)體驗(yàn)”，治療的疾病都是筆者需要解決的健康問(wèn)題；其次，體驗(yàn)過(guò)程完全獨(dú)立，全部自費(fèi)；第三，體驗(yàn)正趕上港大深圳醫(yī)院開(kāi)放月，設(shè)有加班號(hào)，全體工作到晚上7點(diǎn)30分，期間可以現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約，所以體驗(yàn)流程和感受與平?？赡軙?huì)不一樣（比如原來(lái)預(yù)約檢查會(huì)很長(zhǎng)時(shí)間），官方數(shù)據(jù)顯示開(kāi)放月期間醫(yī)院門(mén)診預(yù)約量已達(dá)到4622人次，筆者在診室內(nèi)的時(shí)間均為5-7分鐘，和其他公立醫(yī)院差別不大。第四，筆者分別體驗(yàn)了乳腺中心、婦科和呼吸科。第五，不針對(duì)具體的醫(yī)生，因?yàn)楣P者認(rèn)為醫(yī)生的診療行為是多重制度和顯示困境綜合的結(jié)果，細(xì)節(jié)決定一切。第六，本文描述客觀(guān)過(guò)程，但也會(huì)穿插筆者的思考。
統(tǒng)統(tǒng)不見(jiàn)藥品，重要的是痛點(diǎn)找到了
看了醫(yī)生，花了錢(qián)，沒(méi)有藥，挺虧的？！——這種商品消費(fèi)心理到底合理不合理？看完下面的體驗(yàn)，也許你就頓悟了錢(qián)、藥、健康和需求的關(guān)系。
港大深圳醫(yī)院乳腺中心，診金100元，掛號(hào)1元。我預(yù)約掛號(hào)的等候時(shí)間為10分鐘，候診的時(shí)間段是10:30-11:00，和醫(yī)生交流的時(shí)間基本上是3分鐘，加上診療和查體，時(shí)間差不多是5-7分鐘。
和醫(yī)生很自然打招呼后，面對(duì)面坐下來(lái)。交流時(shí)候，我和醫(yī)生的目光是有碰撞的。醫(yī)生在詢(xún)問(wèn)病情的過(guò)程中，感到我可能有點(diǎn)緊張，當(dāng)時(shí)我一直都站著，醫(yī)生隨后讓我坐下來(lái)，鼓勵(lì)我別緊張，“不要為病情擔(dān)憂(yōu)，有我在呢。”她還做了半個(gè)鬼臉。
接下來(lái)是問(wèn)病情、查體。醫(yī)生就會(huì)拍拍我的肩膀，很溫柔地告訴我：“放松。”我告訴醫(yī)生：“其實(shí)我有一個(gè)地方特別擔(dān)心（也就是我的痛點(diǎn)），查了好多次，那里摸上去是很硬的，也很疼。”然后，我指了指位置。查體時(shí)間差不多2分鐘。醫(yī)生告訴我：“你擔(dān)憂(yōu)的部位其實(shí)沒(méi)有大礙，你說(shuō)疼的地方，很硬，其實(shí)是骨頭，其實(shí)沒(méi)有必要做彩超，但是如果實(shí)在不放心，可以安排預(yù)約一個(gè)。”
幸運(yùn)的是，我約到了當(dāng)天彩超的加班號(hào)。從等待到彩超完畢，一共花了30分鐘，在彩超室里呆了10分鐘，做彩超的費(fèi)用是135元。彩超室里面，醫(yī)生讓我離她比較近些，我也告訴了醫(yī)生一直疼痛的地方。醫(yī)生開(kāi)始檢查，我平躺仰頭，胳膊向上放，抬頭能看到屏幕。醫(yī)生每劃一次，上面的圖像我都可以得很清楚。醫(yī)生做彩超很仔細(xì)，每一個(gè)地方都要很慢地滑動(dòng)兩次，有囊腫的地方，她會(huì)在屏幕上做標(biāo)記，我也能看懂。她會(huì)邊看，邊告訴我。查到我一直疼痛得那個(gè)部位，醫(yī)生停留時(shí)間更長(zhǎng)，她告訴我是皮下脂肪瘤，不要緊的。
這樣，我便結(jié)束了所有檢查，拿著檢查報(bào)告，我回到了科室。分診臺(tái)的護(hù)士建議我排號(hào)，因?yàn)獒t(yī)生還在值班，當(dāng)時(shí)排號(hào)的人是3位。醫(yī)生看了報(bào)告后告訴沒(méi)事，但要囊腫要注意一下，她建議我三個(gè)月到六個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，但并沒(méi)有開(kāi)藥。
這次體驗(yàn)整體的感受涉及兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是費(fèi)用和藥物的問(wèn)題，另一個(gè)是找需求、找痛點(diǎn)的問(wèn)題。
就費(fèi)用和藥物問(wèn)題來(lái)說(shuō)，在港大深圳醫(yī)院乳腺中心，我就診花的費(fèi)用是100元診金+135元彩超費(fèi)用+1元掛號(hào)費(fèi)=236元，抗生素、中成藥、各種貼，統(tǒng)統(tǒng)看不見(jiàn)。乳腺的問(wèn)題，我也曾經(jīng)到北京朝陽(yáng)醫(yī)院就診，也做了查體，也做了彩超，診斷結(jié)果也是
乳腺增生+囊腫，和醫(yī)生交流的時(shí)間也是5-7分鐘。醫(yī)生給我開(kāi)的藥物是小金丸（5盒）以及紅外線(xiàn)乳貼（10貼），具體價(jià)格已經(jīng)不記得了。這兩種藥物其實(shí)我都沒(méi)用完，直到前陣子才處理掉。當(dāng)時(shí)花費(fèi)“80元掛號(hào)費(fèi)+彩超檢查費(fèi)+藥物費(fèi)”，整體就醫(yī)費(fèi)用為400-500元。兩個(gè)醫(yī)院，診療時(shí)間都差不多，體驗(yàn)感受完全不一樣，結(jié)果也不一樣。
第二個(gè)問(wèn)題是患者的需求、痛點(diǎn)怎么才能找到，什么才是對(duì)患者最好的，是不是少開(kāi)藥、少開(kāi)檢查對(duì)患者就是好呢？后來(lái)，我和這里的醫(yī)生交流，他們的回答是：顯然不是。最好的診療計(jì)劃是有沒(méi)有以患者為中心，患者的問(wèn)題解決了沒(méi)有。多開(kāi)藥、多檢查，這些自然是對(duì)身體不好，但當(dāng)患者需要用藥物解決問(wèn)題的時(shí)候，需要用檢查來(lái)判斷的時(shí)候，醫(yī)生就必須給出合適的診療計(jì)劃了。
對(duì)患者最好？這個(gè)真實(shí)的醫(yī)療需求很難把握。既有的大環(huán)境下，能做得最好嗎？
“恐怖”的檢查，其實(shí)也能溫情脈脈
古語(yǔ)說(shuō)：“一句話(huà)說(shuō)得合宜，就如金蘋(píng)果在銀網(wǎng)子里。”良好的醫(yī)患溝通也可以達(dá)到這樣的效果，能把痛苦的檢查過(guò)程變得不那么沉重，甚至還有暖暖的人情味。
港大深圳醫(yī)院婦科，診金100元，掛號(hào)費(fèi)1元，預(yù)約時(shí)間段為16:30-17:00，我和醫(yī)生交流的時(shí)間也基本上是5-7分鐘。
醫(yī)生抬頭正面和我打招呼：“Hi！你好！”我：“醫(yī)生你好！”打招呼很自然，于是我們就開(kāi)始交流了。醫(yī)生根據(jù)我填寫(xiě)的診前疾病調(diào)查表，確認(rèn)了很多問(wèn)題。有一段時(shí)間，我沉溺于自己的表達(dá)。醫(yī)生看著我的眼睛，跟我說(shuō)：“稍等一下，你沒(méi)有說(shuō)到重點(diǎn)上。”于是我們接下來(lái)又聊病情了，聊過(guò)一段時(shí)間后，我明白我的表述可能已經(jīng)給醫(yī)生造成了困擾。醫(yī)生開(kāi)玩笑說(shuō)：“可能這屬于有潔癖的擔(dān)憂(yōu)。”
在溝通過(guò)程中，醫(yī)生很關(guān)心的我的整體情況。她看著我填過(guò)的表，很認(rèn)真地跟我說(shuō)：“其實(shí)該考慮生孩子了。”（我樂(lè)?。┪遥?ldquo;就是因?yàn)椴淮_定自己是否健康，所以不敢要孩子。”這時(shí)候醫(yī)生已經(jīng)知道我的訴求了：一個(gè)是擔(dān)心，一個(gè)是不知道疾病到底怎么回事、怎么樣了。
醫(yī)生說(shuō)：“我來(lái)看一下吧。”她還提醒，應(yīng)該定期做婦科檢查，我告訴她我不喜歡做婦科檢查，每次做都很緊張，不舒服，被訓(xùn)過(guò)好多次了，所以很少做。醫(yī)生安慰我說(shuō)：“這個(gè)檢查啊，確實(shí)，沒(méi)有人會(huì)愿意做。”原來(lái)，我一直覺(jué)得是我自己的問(wèn)題，沒(méi)想到大家都不愿意做，醫(yī)生開(kāi)玩笑其實(shí)也很放松了。我還告訴了醫(yī)生過(guò)去檢查遇到的種種困惑，醫(yī)生很干脆地說(shuō)：“下次帶著檢查結(jié)果過(guò)來(lái)，我給你看。”
和醫(yī)生溝通不僅有來(lái)有回，鼓勵(lì)也是不錯(cuò)的體驗(yàn)。比如檢查結(jié)束后，提取物放在一個(gè)管子里，醫(yī)生遞給我一個(gè)黑色水筆，告訴我把我的名字寫(xiě)在上面就可以。當(dāng)時(shí)，桌上有兩個(gè)裝分泌物的管子，我不知道該寫(xiě)哪個(gè)，就問(wèn)醫(yī)生：“是不是這個(gè)？”醫(yī)生說(shuō)：“對(duì)——是的，做得很好，就是這個(gè)。一個(gè)星期后取檢查結(jié)果后復(fù)查，記得拿著這個(gè)（簡(jiǎn)易掛號(hào)單）。”
簡(jiǎn)易掛號(hào)單的作用就是可以找負(fù)責(zé)的醫(yī)生看報(bào)告，不用花診金，不像普通醫(yī)院復(fù)查還要掛個(gè)全額號(hào)。一個(gè)星期后復(fù)查，醫(yī)生見(jiàn)到我看了片子的第一句話(huà)是：“恭喜?。](méi)有問(wèn)題的！”我也很高興，咨詢(xún)了一些事情。最后道別時(shí)醫(yī)生說(shuō)：“你真愛(ài)笑啊，我見(jiàn)到你就很高興。”我說(shuō)：“我也是！謝謝您??！辛苦了！”
這是一個(gè)完整的就醫(yī)流程，花了一個(gè)星期時(shí)間，看醫(yī)生兩次，就診費(fèi)用是100元診金+150元彩超費(fèi)用+2元掛號(hào)費(fèi)（初掛號(hào)1元，復(fù)診1元）=252元，沒(méi)有開(kāi)任何藥品。平常所見(jiàn)，婦科則是各種檢查，好一點(diǎn)的是檢查，多一些的那就各種宮頸糜爛、細(xì)菌性
陰道炎等等一堆名詞就來(lái)了，后果當(dāng)然也是吃藥。有一次不知道哪根神經(jīng)錯(cuò)亂了，跑到居住地附近的民營(yíng)醫(yī)院看病，覺(jué)得看個(gè)
婦科病應(yīng)該沒(méi)問(wèn)題，結(jié)果最后被告知是宮頸糜爛，做理療，開(kāi)了一大堆中藥，好幾百塊錢(qián)，最后其實(shí)我只吃了一盒，其余的都扔了。花費(fèi)就不說(shuō)了，這么一通大家算都能算得出來(lái)，這些藥就花了400多。最后的結(jié)果是怎樣，花錢(qián)買(mǎi)安心了。
和乳腺中心體驗(yàn)稍不一樣，除了不開(kāi)藥之外，感受最深的是醫(yī)生對(duì)患者全方位的關(guān)注，醫(yī)生與患者之間的互動(dòng)和溝通，讓痛苦的檢查過(guò)程變得不再沉重。相同的檢查，過(guò)去在北大系醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、體檢中心都看過(guò)，體驗(yàn)都不一樣。在北醫(yī)三院，一個(gè)醫(yī)生曾經(jīng)這樣訓(xùn)斥：“脫褲子！坐上去！”“你怎么不上去啊，不是告訴你躺床上嗎？”“褲腿脫1條，留1條！”“你沒(méi)做過(guò)婦科檢查嗎？”“往下挪，往下挪！”“怎么？我這不是在一步一步教你嗎？”真是怕極了啊。每次去婦科檢查真的是很頭疼的一件事兒，當(dāng)然不是所有醫(yī)生都這樣，但已經(jīng)遇到好幾個(gè)了。
分辨真實(shí)醫(yī)療需求和防御性醫(yī)療需求，難嗎？
接下來(lái)是呼吸科對(duì)比體驗(yàn)。同樣的時(shí)間，做同樣是事兒，為什么效果不一樣呢？這是檢查后最想問(wèn)自己的一個(gè)問(wèn)題。
在港大深圳醫(yī)院呼吸科，診金是100元，預(yù)約時(shí)間段是在11：00-11:30，整個(gè)就診時(shí)間10分鐘內(nèi)，當(dāng)時(shí)等候的人是6個(gè)人。醫(yī)生正面打招呼讓我坐在她的斜側(cè)，這個(gè)方向能看到她寫(xiě)的電子病歷。
醫(yī)生問(wèn)到的關(guān)鍵問(wèn)題：病情持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間，除了
咳嗽是否有其他癥狀，是否發(fā)熱，咳嗽加重的時(shí)候一般是什么時(shí)候。我的回答其實(shí)也很簡(jiǎn)單：感冒持續(xù)三周，只有咳嗽，咳嗽起來(lái)控制不住，不發(fā)熱，不
流鼻涕，不流眼淚，有時(shí)碰到冷空氣如空調(diào)或者花香會(huì)咳嗽，話(huà)說(shuō)多了也會(huì)咳嗽。接下來(lái)，醫(yī)生讓我張開(kāi)嘴，看是否嗓子有發(fā)炎，接下來(lái)開(kāi)始用聽(tīng)診器，胸前胸后、左邊右邊，并指導(dǎo)我如何呼吸。聽(tīng)診器落到身上后，等我有規(guī)律地呼吸兩次后拿開(kāi)，整個(gè)過(guò)程自然溫柔。
她對(duì)病情的診斷是“感冒后咳嗽”。她告訴我：“感冒后咳嗽，一般一個(gè)月內(nèi)就會(huì)好，但是現(xiàn)在癥狀加重需要注意一下。”醫(yī)生的病歷體格檢查是這樣描述的：“神清，咽部充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心律齊。”醫(yī)生的診療計(jì)劃是：“復(fù)方甲氧那明膠囊、地氯雷他定分散片、鹽酸多西環(huán)素片。”她告訴我：“戒煙戒酒、生冷辛辣食物忌吃，藥量是一個(gè)星期的，如果癥狀不緩解的話(huà)需要來(lái)就診。”醫(yī)生開(kāi)了一個(gè)星期的藥，藥房取藥，藥是裝在密封的小袋子里的，藥師在上面貼上了電子打印的服用方法。這次就醫(yī)過(guò)程中，我一共花了診金100元+掛號(hào)1元+藥品費(fèi)41.61元=142.61元。
之后，我去了北大深圳醫(yī)院。當(dāng)時(shí)醫(yī)院基本上快下班了，掛號(hào)排隊(duì)都沒(méi)有等很長(zhǎng)時(shí)間，掛號(hào)費(fèi)21元，當(dāng)然還是去呼吸科，看病的醫(yī)生職稱(chēng)是副主任醫(yī)師，年齡比較大了，我待在醫(yī)生診室里的時(shí)間也是5分鐘。
醫(yī)生把大部分精力都放在了寫(xiě)紙質(zhì)病歷上，醫(yī)生一邊寫(xiě)病歷，一邊問(wèn)話(huà)，偶爾抬頭斜眼瞅一眼。醫(yī)生的問(wèn)題包括：咳嗽多長(zhǎng)時(shí)間，怎么不好。我的回答是：干咳三個(gè)星期。
醫(yī)生接下來(lái)用聽(tīng)診器了，也是胸前胸后，左邊右邊，但是并沒(méi)有指導(dǎo)如何呼吸，每一次聽(tīng)診的時(shí)候，我也沒(méi)有完成兩個(gè)呼吸，聽(tīng)診很快就結(jié)束了。“拍個(gè)片子吧，明天來(lái)找我。”醫(yī)生說(shuō)：“畢竟你也咳嗽三個(gè)星期了。”醫(yī)生在病歷上寫(xiě)著：“咳嗽一個(gè)月，咽部充血，雙肺無(wú)干濕羅音。臨床診斷是支氣管炎。”拍片子的費(fèi)用是75元。
給我的思考是，在真實(shí)醫(yī)療需求和防御性醫(yī)療之間，真的那么難界定嗎？怎么開(kāi)藥、怎么做檢查才是最合適呢？為什么要做這種檢查？怎么做？明白患者的需求后，一系列基于循證醫(yī)學(xué)的診療規(guī)范才是做好醫(yī)療服務(wù)的根本。余下的，留給讀者思考吧！
最后我想說(shuō)的是：其實(shí)我很羨慕港大深圳醫(yī)院的醫(yī)生，因?yàn)樗麄兡軌蚩鞓?lè)地工作，而不用因?yàn)榭紤]其他太多外界的因素，使行醫(yī)過(guò)程充滿(mǎn)苦澀的。其實(shí)，患者體驗(yàn)不好的時(shí)候，醫(yī)生的體驗(yàn)應(yīng)該也不好吧。上面很多細(xì)節(jié)都可以對(duì)公立體制的問(wèn)題浮想聯(lián)翩，表面看很多是管理問(wèn)題，實(shí)則參雜了復(fù)雜的利益糾葛。最近黃潔夫先生說(shuō)了一句話(huà)，醫(yī)改是要改醫(yī)院，不是醫(yī)院搞醫(yī)改！一語(yǔ)中的，里面有多少無(wú)奈啊，也許患者和醫(yī)生最能體會(huì)其中的含義了。
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