希波克拉底氏學(xué)派的《流行病學(xué)》第一冊(cè)中有這樣一句話“首先不要傷害”。這是醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)教育的核心原則，也是接受診治的病人對(duì)醫(yī)生信任的根源。

　　誤診之痛

　　不幸的是，據(jù)估計(jì)在美國(guó)每年因誤診所導(dǎo)致的醫(yī)院內(nèi)死亡病例在4萬(wàn)到8萬(wàn)之間，其中尸檢確認(rèn)存在致命診斷錯(cuò)誤的占比約5%，而這些病例如果診斷準(zhǔn)確再輔以恰當(dāng)?shù)闹委焺t可以避免病人白白送命。而在門診診療中，每年20個(gè)美國(guó)成年病人中有1個(gè)被誤診，其中一半會(huì)導(dǎo)致病情惡化。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在全部醫(yī)療不良事件中，因病人評(píng)價(jià)和診斷推理上的缺陷所導(dǎo)致的占17%。誤診不僅僅可能奪走病人生命，還耗費(fèi)大量金錢。2011年有方面聲稱誤診所導(dǎo)致的損失估計(jì)高達(dá)1020億美元到1540億美元。

　　上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，當(dāng)前的醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程存在重大缺陷，凸顯出提升臨床教學(xué)水平和對(duì)診斷推理進(jìn)行評(píng)估的重要性。

　　癥結(jié)所在

　　傳統(tǒng)上，診斷推理以學(xué)徒方式傳授，通過(guò)圍繞病人病情分析的一系列對(duì)話來(lái)展現(xiàn)復(fù)雜的臨床推理過(guò)程，而這些恰恰構(gòu)成了有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生做決斷的基礎(chǔ)。大多數(shù)傳授以間接形式進(jìn)行，因?yàn)樵\斷過(guò)程幾乎沒(méi)有直白的指導(dǎo)或能被準(zhǔn)確描述。

　　不過(guò)，傳統(tǒng)的臨床學(xué)徒方式有著明顯的局限性：

　　研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)（ACGME）的住院醫(yī)師工作時(shí)限導(dǎo)致了住院醫(yī)生的值班時(shí)間以及同學(xué)生的接觸時(shí)間減少了56%，學(xué)生查看臨床病史以及身體檢查結(jié)果的時(shí)間減少了40%。規(guī)定工作時(shí)限的初衷是為了避免缺覺(jué)的住院醫(yī)師沒(méi)有精力照看病人，但是這也削弱了住院醫(yī)師與學(xué)生間的師徒制培訓(xùn)。

　　學(xué)生們遇到的病人多是隨機(jī)散發(fā)的，或不能提供最優(yōu)的臨床資源組合，無(wú)法讓他們積累對(duì)最常見(jiàn)臨床癥狀的必要廣度的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。而一些醫(yī)學(xué)院借助多家醫(yī)院開(kāi)展臨床見(jiàn)習(xí)，使得這一問(wèn)題更加突出。

　　學(xué)生和住院醫(yī)師的輪班時(shí)間較短，或許沒(méi)有機(jī)會(huì)看到他們?cè)u(píng)估治療的病人的最終效果。由于病人可及性和多元性的下降，這一問(wèn)題更為惡化，因?yàn)樽≡菏罩尾±羞M(jìn)行診斷評(píng)估的要少于接受治療的，而且美國(guó)病人平均住院時(shí)間從1970年的7.8天下降到2013年的4.6天。再加上由于缺乏隨訪，臨床醫(yī)生傾向于認(rèn)為他們的診斷和治療決定是正確的，有可能使他們產(chǎn)生過(guò)度自信。

　　最后，許多臨床老師雖然是診斷專家，但是缺少清楚直白地講述他們思考過(guò)程的培訓(xùn)和技巧。

　　還有另外一個(gè)導(dǎo)致診斷推理錯(cuò)誤的主要因素是，醫(yī)學(xué)院仍將教學(xué)重點(diǎn)集中于疾病本身和疾病進(jìn)展，而在確認(rèn)和診斷現(xiàn)行癥狀上花時(shí)間不夠。以疾病為焦點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育，又通過(guò)大多數(shù)醫(yī)學(xué)教科書(shū)得到強(qiáng)化，通常是借助身體系統(tǒng)和疾病進(jìn)程方法。

　　由于傳統(tǒng)的“老師帶徒弟”方法存在的種種缺陷，學(xué)生們?nèi)绾文軐W(xué)會(huì)診斷推理？醫(yī)學(xué)生們?nèi)绾文軐W(xué)到特定癥狀是與哪些種類疾病相伴相生，這樣他們就可以開(kāi)始進(jìn)行寬泛的鑒別診斷，從而將疏忽導(dǎo)致的診斷錯(cuò)誤最小化？他們?nèi)绾螌W(xué)到減小鑒別范圍的關(guān)鍵問(wèn)題？他們?cè)谀睦飳W(xué)習(xí)如何尋找疾病特定的線索、風(fēng)險(xiǎn)因素、相關(guān)病癥以及種種跡象，以進(jìn)一步修正對(duì)疾病的診斷？他們?nèi)绾螌W(xué)會(huì)高效節(jié)約的檢查策略，以證實(shí)診斷猜測(cè)？醫(yī)學(xué)院有沒(méi)有花足夠的時(shí)間來(lái)探討檢查的準(zhǔn)確性以及如何對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解讀，尤其是當(dāng)檢查結(jié)果與臨床評(píng)估不一致的時(shí)候？

　　破解之道

　　醫(yī)學(xué)院的課程設(shè)置長(zhǎng)期以來(lái)聚焦于疾病本身，特別是疾病的經(jīng)典呈現(xiàn)方式，這對(duì)學(xué)生很有壞處。鑒別診斷和臨床推理是醫(yī)生兩大必備技能，如果傳授和評(píng)估得當(dāng)?shù)脑?，能夠減少誤診的數(shù)量。

　　醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)該將傳授知識(shí)與臨床診斷技能有機(jī)融合。總之，并非醫(yī)生們“關(guān)于疾病的百科全書(shū)般的知識(shí)積累有助于治病救人，而是他們能否向福爾摩斯一樣診斷疾病起到關(guān)鍵作用，比如問(wèn)正確的問(wèn)題，解讀身體檢查結(jié)果，進(jìn)行正確的檢驗(yàn)，將所有結(jié)果綜合起來(lái)得出正確的診斷結(jié)論。”培養(yǎng)這些重要的思維技巧是醫(yī)學(xué)教育改革的核心目標(biāo)，打造一支很好掌握診斷推理技巧的醫(yī)生隊(duì)伍，以滿足不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。

　　美國(guó)的醫(yī)學(xué)院已經(jīng)開(kāi)始將在線病人模擬納入教學(xué)內(nèi)容，以解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育所碰到的許多挑戰(zhàn)，并且允許學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，以解決僅憑課堂學(xué)習(xí)和考場(chǎng)考試所帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)不足問(wèn)題。學(xué)生測(cè)試和評(píng)估也必須進(jìn)行變革，從注重死記硬背向在臨床場(chǎng)景中更為動(dòng)態(tài)地處置病人病情轉(zhuǎn)變，可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人、模擬或其他方式實(shí)現(xiàn)。

　　總而言之，隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷累計(jì)拓展，而治療方法也變得更加個(gè)性化、更復(fù)雜，需要投入更多的時(shí)間和精力才能真正掌握“懸壺濟(jì)世”的藝術(shù)。