周末，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布了《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》，提出要建立醫(yī)院年度預算、決算報告制度，明確了醫(yī)院年度預算、決算報告主要內容、分析方法、報送流程、審核要求、績效考核等內容。

　　不過，周末君關注的，并不只是醫(yī)院的財務監(jiān)管如何規(guī)范，而是發(fā)現，在公立醫(yī)院預算管理的過程中，對于公立醫(yī)院的籌資機制有了清晰的說明。畢竟，之前公立醫(yī)院相對封閉的管理體制和備受詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)機制，讓公眾對于“公立醫(yī)院的收入到底是從哪兒來的”這個問題總是充滿了好奇心。

　　為了說清楚公立醫(yī)院的籌資機制，特請來華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院副院長杜書偉，他不僅是醫(yī)院財務管理的操盤者，也是一直致力于推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成本核算管理和經濟運行機制改革的專家?？纯此窃趺凑f的吧。

　　一問:

　　目前，公立醫(yī)院怎么籌資？

　　公立醫(yī)院作為政府舉辦、實行差額撥款的基層預算單位，其籌資來源主要包括財政撥款（公立醫(yī)院起初開辦時收到的初始撥款和在發(fā)展建設過程中的基本建設、大型設備購置、公共衛(wèi)生任務、科研教學、人才培養(yǎng)、部分人員經費等后續(xù)撥款）、醫(yī)保結報、患者付費、社會捐贈和其他渠道，其籌資動機則包括創(chuàng)立性籌資、支付性籌資、擴張性籌資和調整性籌資。

　　而從來源上分，公立醫(yī)院籌資可以分為內源籌資和外源籌資。其中，內源籌資是將公立醫(yī)院的業(yè)務收支結余和折舊轉化為投資的過程，內源籌資不必對外支付利息，不發(fā)生籌資費用。外源籌資是指吸收其他經濟主體的資金，包括銀行貸款、商業(yè)信用、政府貼息貸款、外國政府貸款、融資租賃、慈善捐贈等。在外源籌資方面，銀行貸款和商業(yè)承兌匯票應用普遍，而其他方式限制條件多，應用有限。

　　在外源籌資方面，目前，公立醫(yī)院普遍采用的方式包括：

　　1.銀行貸款。其特點是穩(wěn)定的現金流量和預期收益，使大型醫(yī)院享有較高信用等級。貸款的優(yōu)點是可協商還款、彈性好、籌資速度快、成本低；缺點是財務風險大、限制條款較多、籌資數額有限。如國家衛(wèi)生計生委要求，嚴格控制大型公立醫(yī)院建設規(guī)模和標準、大型醫(yī)用設備配置，嚴禁公立醫(yī)院貸款建設。

　　2.商業(yè)信用。包括應付賬款（醫(yī)院與藥品、器械、設備供應商約定延期支付貨款），商業(yè)承兌匯票（約定數月后付款）。

　　3.融資租賃。出租方將資產租賃給醫(yī)院，由醫(yī)院分期支付租賃費，出租方靠收取固定利息獲利。其特點是籌資速度快、限制條款少，以少量資金換來先進設備，實現業(yè)務擴張。融資租賃在醫(yī)療器械行業(yè)非常盛行，在醫(yī)學影像業(yè)務和腫瘤設備行業(yè)最集中。但融資租賃本質是貸款，其與公立醫(yī)院不得貸款購置設備的政策沖突。

　　在內源籌資方面，財政對公立醫(yī)院的補助長期按機構編制人員數或床位數進行，項目立項、部門預算安排，與服務提供量、成本、預算執(zhí)行情況等績效指標不掛鉤。據不完全統(tǒng)計，近5年財政補助收入占公立醫(yī)院總收入比重平均僅8.3%，財政補助政策落實不理想，資金使用績效不高；醫(yī)療收費中診療費、手術費、護理費等技術服務收費價格總體低于當前實際成本，藥品收入占三級綜合醫(yī)院總收入的比重被嚴格要求控制在45%以內，而醫(yī)保結算到賬不及時，影響醫(yī)院現金流量。財政投入不足，公立醫(yī)院運營發(fā)展支出，基本取決于醫(yī)務人員高強度勞動形成的業(yè)務收支結余資金。

　　二問:

　　公立醫(yī)院在探索哪些新的籌資模式？

　　隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院對籌資模式進行了積極探索，主要包括：

　　1.合作。即利用技術、設備、設施、人才等資源，同其他醫(yī)院協作開展業(yè)務，以便獲得資金，減少自身投入，得到低成本的發(fā)展空間。

　　2.托管。即醫(yī)院性質、隸屬關系、資產權屬關系、職工身份和財政投入政策不變，通過契約形式，受托方有條件地管理和經營委托方資產，并實現資產保值增值。綜合性大醫(yī)院對中小醫(yī)院的托管是最常見的模式。如同濟醫(yī)院托管湖北省內的咸寧中心醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院，將品牌、先進醫(yī)療和管理技術同中小醫(yī)院良好的醫(yī)療環(huán)境融合，實現強強聯手，共同發(fā)展。

　　3.重組。即以資產為紐帶，由多家醫(yī)院橫向或縱向、不分醫(yī)院級別和?？贫M行的并購、聯合，以便擴大規(guī)模效應、盤活存量。

　　4.醫(yī)療聯合體。即區(qū)域縱向發(fā)展，以三級醫(yī)院為龍頭，組成非獨立法人組織，責任共擔，收益同享，優(yōu)化整合醫(yī)療資源。如同濟醫(yī)院發(fā)起組建武漢城市圈醫(yī)院聯盟，搭建八大資源共享平臺。

　　5.醫(yī)院集團。即發(fā)揮品牌效應和群體優(yōu)勢，合理配置管理、技術、資本等資源，集團內實行檢查結果互認、雙向轉診。如上海、馬鞍山、鎮(zhèn)江、濰坊、蕪湖等城市，組建以資產、技術或管理為紐帶的醫(yī)療集團，形成了規(guī)模效應。

　　三問:

　　籌資機制改革出路在哪兒？

　　在目前政府投入不足的情況下，公立醫(yī)院多渠道籌資，可以降低各種資金來源的綜合資金成本（加權平均資金成本），確定最優(yōu)資金結構。同時，如果保持適度負債水平，可以發(fā)揮財務杠桿效應，規(guī)避財務風險。公立醫(yī)院應建立重大建設項目、大型設備購置成本分析論證機制，確定籌資規(guī)模和方式。此外，醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入的，應按規(guī)定提供項目可行性研究報告和財務風險評估報告，由主管部門審批。

　　以醫(yī)保付費為籌資主要來源。醫(yī)保結算資金占公立醫(yī)院收入的比重越來越大，2013年，城市醫(yī)院、縣醫(yī)院醫(yī)療保險結算資金占醫(yī)療收入比重分別為39.4%、50%。醫(yī)保結算對公立醫(yī)院醫(yī)藥費用控制、資源配置、醫(yī)療質量及醫(yī)療服務過程中的效率，產生明顯的導向或制約作用，醫(yī)院必須開展醫(yī)保結付管理，跟蹤分析結付情況，掌握醫(yī)院醫(yī)保資金結付，分析拒付原因，提出改進措施，減少因違規(guī)治療等管理不善原因，被醫(yī)療保險機構拒付而形成的壞賬損失。適用按病種付費、按人頭付費、總額預付等醫(yī)保支付方式改革，將管理重心放在醫(yī)療安全、醫(yī)療質量，控制成本、減少浪費。以成本核算體系和數據為支撐，形成同醫(yī)保經辦機構參與定價和談判的話語權，讓結算價格和價值得到統(tǒng)一。

　　調整醫(yī)藥收入結構。公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售后減少的收入，將通過理順醫(yī)藥價格、增加政府投入、醫(yī)院加強成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔。調整醫(yī)藥價格，有助于彌補公立醫(yī)院運轉經費缺口?！度珖t(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》界定了項目所需的醫(yī)務人員數和操作平均耗時數，對技術難度、風險程度進行賦值，供價格主管部門在定價時參考。醫(yī)藥價格改革方向是按經濟規(guī)律辦事，逐步提高臨床護理、手術、診療等技術含量高的服務價格，降低藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備檢查價格，使價格合理體現醫(yī)務人員技術勞務價值。隨著藥品零加成政策的實施，藥品從醫(yī)院的收入來源變成提供藥物的成本，開藥不再產生利潤，促使醫(yī)院調整醫(yī)藥收入結構，鼓勵醫(yī)生合理用藥和檢查，靠增加門診量、提供安全優(yōu)質的服務來增加收入。

　　以預算績效考評為理念。新《預算法》規(guī)定：“預算應講求績效，參考上一年預算執(zhí)行情況、支出績效評價結果、本年度預算支出標準和要求、收支預測進行編制。”國家衛(wèi)生計生委在財務管理制度健全、信息系統(tǒng)完善的委預算管理醫(yī)院，啟動了3000萬元（含）以上的基建項目，單價500萬元（含）以上的設備購置、大型修繕及信息化建設等重大財政預算項目支出績效評價試點，要求醫(yī)院在申請納入試點的財政項目預算時，同步編報績效目標；項目完成后，開展績效自評，撰寫和提交績效報告。國家衛(wèi)生計生委對預算管理醫(yī)院申報的中央財政支持項目進行審核，符合條件的，納入國家衛(wèi)生計生委部門預算項目庫。公立醫(yī)院財政預算項目績效評價結果，將作為財政補助預算安排和當年財政補助結算的依據，與其獲得的財政補助預算安排掛鉤。

　　總之，公立醫(yī)院籌資必須遵循“規(guī)模適當、籌措及時、結構合理和方式經濟”等原則。特別強調的是，公立醫(yī)院資產屬于非經營性國有資產，主要用于提供公共服務，不承擔為國家提供經濟積累的責任。公立醫(yī)院不能通過招商引資、讓渡權益等方式獲得外部資本，不得發(fā)行股票、期貨、基金、債券等籌資。政府可以進一步改善公立醫(yī)院的籌資環(huán)境，通過稅收減免和榮譽授予等方式，鼓勵社會資本對公立醫(yī)院進行慈善和公益捐贈，提升其服務能力和技術水平。