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解醫(yī)患僵局，需相信“好心有好報”

2015-04-03 來源：健客網社區(qū)  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：近日，兩起跟醫(yī)患糾紛有關的事件同時引發(fā)關注：一是安徽某醫(yī)生因不堪病人多次辱罵用電線勒死病人，二是四川省人民醫(yī)院周曉輝自殺身亡，據說與醫(yī)鬧騷擾有關。近年來，醫(yī)患糾紛已經多得令人麻木，但幾乎沒有好轉的跡象。

 　　醫(yī)患糾紛可視為單次博弈下的“囚徒困境”，難以破解

 
　　醫(yī)患矛盾之所以會產生，理由是相當復雜的。其中一個重要原因在于，患者對醫(yī)療成果的期望與實際情況差別太大——這一方面是客觀原因，人體的復雜性，以及個體的特殊性，使得醫(yī)生們對很多疑難雜癥和棘手的情況無能為力。更多情況下是主觀原因，即患者和醫(yī)生之間存在著巨大的信息不對稱，患者認為能治好、希望能治好，但跟醫(yī)生的判斷不符；另一方面，醫(yī)生也可能會存在因技術低下、粗心、醫(yī)德不夠對患者造成不應有的傷害。當患者發(fā)現(xiàn)自己的期望不能實現(xiàn)時，如果對此不能接受，就會對醫(yī)生產生意見，形成醫(yī)患糾紛。
 
　　而醫(yī)患糾紛，往往會成為一種博弈論中“囚徒困境”——經典的“囚徒困境”在此不去贅述，有興趣的讀者可自行查閱，這里直接說明在醫(yī)療糾紛中的情形——患者和醫(yī)生都有兩種選擇，一種是退讓，一種是不退讓，共有四種情形：A、雙方都退讓，則醫(yī)療糾紛按照醫(yī)療事故鑒定結果（假定是公正的）進行解決；B、患者不退讓，醫(yī)生退讓，則醫(yī)生或醫(yī)院要進行高額賠償；C、患者退讓，醫(yī)生不退讓，就相當于處于信息弱勢方的患者選擇吞下苦果，醫(yī)生不擔任何責任；D、雙方都不退讓，醫(yī)患糾紛就會發(fā)展成曠日持久的“醫(yī)鬧”和“打擊醫(yī)鬧”，以至于發(fā)生流血事件。
 
　　在雙方都認為自己有理的情況下，行動的方針就是自己的利益最大化。對于患者來說，他的考慮方式是，“若醫(yī)生選擇退讓，則我選擇不退讓，可獲得高額賠償”，“若醫(yī)生選擇不退讓，那我選擇退讓就吃虧了，因此我還是選擇不退讓”，對于醫(yī)生來說也是同樣的思考方式。因此結局就注定是D，雙方都不退讓，醫(yī)患糾紛不斷僵持下去。然而，一個明顯對雙方都更好的方案A，各退一步和解的方案，雙方都錯過了。
 
　　實際發(fā)生中的醫(yī)患糾紛，當然情況要復雜不少，但原理上大致是差不離的。事關切身重大利益，雙方都會理性算計，雖然可能都知道一起退讓比都不退讓結果要好，但由于擔心單方面選擇退讓會招致更嚴重后果，只能選擇不退讓，于是兩敗俱傷。諷刺的是，這種兩敗俱傷的程度難以預料，若發(fā)生殺醫(yī)、殺患者等極端惡性事件，各自承受的代價比單方面退讓還要來得高。
 
　　在單次博弈下，這種“囚徒困境”，往往是無解的。

　　但如果醫(yī)患之間關系變?yōu)?ldquo;可重復博弈”，情況就會完全不同
 
　　也許有讀者已經有疑問了，前面為何要強調這是“單次博弈”？答案就在于，如果醫(yī)患之間不是單次博弈，而是許多參與者參加的重復博弈，那么“囚徒困境”實際上是完全可以解決的。這是因為，重復博弈的目標與單次博弈的目標不同，不是計較一次利益的得失，而是追求若干次博弈利益總和的最大化，在這種情況下，最佳的策略并不是總是選擇“不退讓”。
 
　　上世紀70年代，美國學者羅伯特·阿克塞爾羅德曾組織過競賽實驗，要求參賽者根據“重復囚徒困境”（所有參賽者之間都會相遇，而且不止一次相遇）來設計策略程序，然后將程序輸入計算機反復互相博弈，以最終得分評估優(yōu)劣（雙方合作各得3分；雙方背叛各得1分；一方合作一方背叛，合作方得0分，背叛方得5分）。有些程序采用“隨機”策略；有些采用“永遠背叛”；有些采用“永遠合作”……結果，加拿大多倫多大學的阿納托爾·拉帕波特教授的“一報還一報”策略奪得了最高分。
 
　　所謂“一報還一報”的策略，實際上非常簡單：我方在第一次相遇時選擇合作，之后就采取對方上一次的選擇。這意味著在對方每一次背叛后，我方就“以牙還牙”，也背叛一次，這樣要是對方始終不肯釋放善意，那么我也不會吃虧；而對方每一次合作后，我方就“以德報德”一次，這樣要是對方始終選擇合作，那么我就能一直獲得3分的回報。相比之下，采用“永遠背叛”的人，雖然有時能夠靠對方的善意獲得高分，但大多數(shù)情況下對方也對你采取背叛策略，所以總得分很低。
 
　　“一報還一報”策略取得最高分的關鍵點就在于：第一次相遇時選擇合作。阿克塞爾羅德在實驗了多輪之后還發(fā)現(xiàn)，整體上傾向于選擇合作的策略，最后的總得分要高于整體上傾向于背叛的策略——這說明在“重復囚徒困境”中，“好心有好報”，“惡意有惡報”。
 
　　回到醫(yī)患關系中來，情況其實也很好理解，如果醫(yī)生和患者之間的治療關系要發(fā)生很多次，那么雙方每次都選擇不退讓，所付出的代價毫無疑問是巨大的，而只要雙方都開始采取“一報還一報”策略，在一方釋放了善意后另一方以善意回報，重復下去，則雙方的損失都會變少。當然，現(xiàn)實中的醫(yī)患關系要復雜的多，如果發(fā)生了重大糾紛，也談不上會發(fā)生重復了，大可再找別的醫(yī)生。但人的一生總要看病的，醫(yī)生每天都是要接待不同病人的。廣義來說，醫(yī)患之間的關系可以稱為“可重復博弈”。
 
 
　　若人們普遍抱有“好心有好報”的心態(tài)，醫(yī)患僵局可解
 
　　阿克塞爾羅德的實驗還有很多結論，其中一個是，持續(xù)的合作只要兩個人之間產生善意就能夠發(fā)生，但如果整體環(huán)境險惡，則釋放善意的策略會吃虧。還是以“重復囚徒困境”競賽實驗為例，假如參賽方只有一個采取“一報還一報”策略，一個采取“永遠合作”策略，而其他的參賽者都是“永遠背叛”，那么會發(fā)生什么樣的結果？答案很明顯，“永遠合作”策略會很吃虧，因為跟大部分對手相遇時每次都只能得0分，“一報還一報”稍好，跟“永遠背叛”相遇時一開始會吃虧，此后再遇到也只能做到“不吃虧”，僅僅跟“永遠合作”碰到時會有高收益，而“永遠背叛”靠著每次算計別人，做到了永遠不吃虧，但也僅此而已，拿不到多少收益。
 
　　如今的醫(yī)患關系，實際上有點類似于，到處都充斥著持“永遠背叛”心態(tài)的參與者，整體上是一個低水平的信任度。在這種情況下，沒有人會得到好處。如果多數(shù)醫(yī)生和患者意識到這一點，采取傾向合作的“好心有好報”的心態(tài)，那么情況就完全不一樣了，信任可以建立起來，糾紛能夠減少，大家的利益就都能夠得到提高了。
 
　　這不僅僅是醫(yī)療糾紛的減少，還有很多好處。對于這一點，已經有人專門進行過研究。著名醫(yī)學刊物《美國醫(yī)學會雜志》2011年曾發(fā)表過一篇文章《好病人會得到更好的治療嗎？》，明確指出，“善于溝通的、理解自己病情的、能夠自己決策的、遵守醫(yī)生囑咐和治療計劃的、對醫(yī)生的治療表達高興”的病人，會得到更好的治療。
 
 
　　這就是為什么解決醫(yī)患僵局，需要相信“好心有好報”。

　　為相信“好心有好報”創(chuàng)造條件
 
　　事實上，只要讓這個社會相當一部分人相信“好心有好報”，那么合作的好處就會傳播開來，因為合作帶來的好處能夠“傳染”。關鍵在于，要把“單次博弈”變?yōu)?ldquo;可重復博弈”，當患者和醫(yī)生意識到要長期與對方打交道時，那么態(tài)度自然會向合作的方向轉變。這就是為什么說應該提倡家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生，提倡醫(yī)生可以自由執(zhí)業(yè)，目的都是讓醫(yī)患間建立更緊密的聯(lián)系，以實現(xiàn)充分信任。相比之下，目前多數(shù)人都去定點大醫(yī)院看病的模式，更趨近于“單次博弈”，容易出現(xiàn)“囚徒困境”。
 
　　阿克塞爾羅德的實驗還發(fā)現(xiàn)，要實現(xiàn)合作的穩(wěn)定性，還要消除一些“噪音”，這就需要寬容。在醫(yī)患關系間，人體復雜性導致的不確定就是所謂“噪音”，醫(yī)生全力救治，但效果不理想，這時候就需要患者有多一些理解，醫(yī)生也要對患者可能的過激反應有所寬容。
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