春天在哪里？哮喘患者的春天不在醫(yī)院！在院外的規(guī)范化治療！

什么是哮喘？

簡單而且通俗的說，哮喘就是反復(fù)氣難喘，可以聽到哮鳴音！此病的特點是：喘息發(fā)作常有誘發(fā)因素，比如花粉、炒菜的油煙、冷空氣等，并且，可以自行緩解，或者用藥很快緩解。常突然發(fā)作，病情控制后，又活蹦亂跳的，像健康人一樣。而慢阻肺則不同，慢阻肺的癥狀常常是持續(xù)的、逐漸加重的。不喘的哮喘，則表現(xiàn)為單獨的胸悶，或者咳嗽等。

2018年，中華醫(yī)學(xué)會發(fā)表了《支氣管哮喘患者自我管理中國專家共識》，由此可見，哮喘患者在院外自我管理實在是太重要了，以至于全國名醫(yī)齊聚一堂，共商對策！按照內(nèi)科學(xué)第八版，全世界有哮喘患者約3億。在人群中哮喘是一種很常見的疾病，在中國，100個人中，就有1~5個人有哮喘。

成人哮喘雖然不能根治（有些兒童哮喘到了成年后會逐漸自行緩解，不再發(fā)作），但是經(jīng)過規(guī)律的治療，可以完全控制病情，正常工作，愉快玩耍。

為什么哮喘患者控制不良，反復(fù)發(fā)作，病情反復(fù)加重？其中很重要的原因就是患者缺乏相關(guān)知識，院外缺乏合適的管理！那么，問題來了，哮喘患者在院外應(yīng)當(dāng)怎么辦呢？

1、每天規(guī)律用藥

乍一看，是不是廢話？然而，國內(nèi)外均有調(diào)查顯示，在成年人，有大約50%的哮喘患者，不按照醫(yī)生的醫(yī)囑規(guī)律用藥?？刂葡?，戰(zhàn)勝哮喘，按醫(yī)囑規(guī)律用藥既艱難又重要。對于哮喘患者，這個非常重要，灰常重要，十分重要，極其重要。

但是，做到每天堅持用藥，是一件很不容易的事情?，F(xiàn)在物質(zhì)生活條件好了，吃飯吃多了會營養(yǎng)過剩，得糖尿病、肥胖癥、高脂血癥、冠心病等等。

哮喘患者規(guī)律用藥，和吃飯一樣重要，有時候比吃飯還重要。假如你實在記不住，那么吃飯前記得禱告：我有哮喘，我要用藥，規(guī)律用藥，哮喘早好。規(guī)律用藥如同睡覺，你說我最近2~3天不睡覺，下周再補(bǔ)回來，這樣好嗎？這樣肯定不好。

2、正確使用吸入劑

口服藥物吸收入血，可散布全身，長期運用副作用多。為了減少藥物的副作用，于是各種吸入劑應(yīng)運而生。吸入的藥物，沉積在呼吸道，即可起效，又可減少全身不良反應(yīng)。

但是，很多患者，特別是老年人，他們吸入藥物的方法是錯誤的。我做過小規(guī)模的調(diào)查，老年哮喘患者大約有一半的人在錯誤的使用吸入裝置。有學(xué)者對北京協(xié)和醫(yī)院189例哮喘患者進(jìn)行調(diào)查，85%的患者在使用吸入裝置時存在各種不同的錯誤。

錯誤使用吸入裝置而造成藥物浪費的現(xiàn)象非常普遍，特別是對于記憶力下降的老年人。怎么辦呢？

出院后忘記了用法，可以上百度查查，使用吸入裝置的視頻很多，照著視頻解說慢慢練習(xí)。有條件來醫(yī)院門診復(fù)診，醫(yī)生護(hù)士再次指導(dǎo)如何正確使用。

假如你覺得用法完全正確，也要來門診復(fù)診，因為有可能你一直把錯誤的方法當(dāng)成正確的方法。假如來復(fù)診，你的用法還是正確的，那么說明你已經(jīng)完全掌握了。假如暫時沒有條件來醫(yī)院，也可百度正確的用法，自己核查一下。

對于老年人，特別是理解力、記憶力下降的老年人，醫(yī)生在醫(yī)院里面短時間很難教會他們。吸入裝置的用法其實很簡單，家屬很有必要學(xué)會，回家后反復(fù)教老人怎么使用，并反復(fù)檢查，才能發(fā)揮藥物的作用，要不然就白買了。

3、哮喘常見藥物的用法及常見副作用

預(yù)防以后發(fā)作的藥物

專業(yè)的說法，叫做控制性藥物，但這個概念有點復(fù)雜，有點不好理解，我把他們稱為“預(yù)防以后發(fā)作的藥物”。

這類藥物的主要作用是預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，控制氣道的炎癥，從根本上控制哮喘，需要根據(jù)醫(yī)囑規(guī)律的使用，不是三天打魚兩天曬網(wǎng)。

激素+長效β2受體激動劑

吸入激素（例如，布地奈德、氟替卡松）是哮喘長期治療的首選藥物，是治療的基礎(chǔ)。

一般規(guī)律吸入1~2周以上才會起效。不良反應(yīng)少，少數(shù)患者會引起口腔念珠菌感染，聲音嘶啞，用完后一定要漱口。

長效β2受體激動劑（例如，福莫特羅、沙美特羅）不能單獨用于哮喘的治療，不能單獨作戰(zhàn)，只能與激素協(xié)同作戰(zhàn)打小怪獸，孤軍深入不利于哮喘的控制。

興奮支氣管，則緩解哮喘；興奮心臟，有時候可能會引起心動過速等副作用；興奮骨骼肌，則可能肌肉震顫（例如，手抖）。

布地奈德福莫特羅，規(guī)格：一吸160ug/4.5ug，一瓶60吸。一般每次一吸，每天2次，一瓶夠吸1個月，一天最大劑量一般不超過6吸。

小劑量，規(guī)格80ug/4.5ug，每天2次。中劑量，規(guī)格320ug/9ug，每天2次。

沙美特羅氟替卡松，規(guī)格：50μg/250μg，一瓶60吸。一般每次一吸，每天2次，一瓶夠吸1個月。根據(jù)病情調(diào)整。

小劑量，規(guī)格50μg/100μg，每天2次。大劑量，規(guī)格50μg/500μg，每天2次。

白三烯調(diào)節(jié)劑

副作用少，有時可引起胃腸道不適，皮疹，血管性水腫（也叫巨大蕁麻疹），轉(zhuǎn)氨酶升高。

孟魯司特片，每片10毫克，每天一次，一般選擇睡前服。

扎魯司特片，目前少用，每片20毫克，每次一片，每天2次。根據(jù)病情，可增加至每次2片。

緩釋茶堿類藥物

在治療哮喘的藥物中，茶堿的副作用相對較多，歐美發(fā)達(dá)國家常不推薦使用。

可引起惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降、尿多，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起失眠、震顫、激動，甚至抽搐危及生命。所以，茶堿類藥物一定不能超劑量使用，很容易中毒。

發(fā)熱、妊娠、兒童、老年人，或者心功能、肝腎功能不全，甲亢的患者，慎用。

一般不能與治療胃病的藥物西米替丁、喹諾酮類抗生素（例如氧氟沙星）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（例如紅霉素、阿奇霉素）等聯(lián)合使用，因為聯(lián)合使用，會使得茶堿類藥物排泄減慢，容易中毒。

茶堿緩釋片，每片0.1克，每次1~2片，每天2次。一般每天2~4片，最多9片。緩釋片不能嚼碎了口服，要一整片吞服下去。

色甘酸鈉

副作用少，但是效果欠佳，口服后僅有1%的藥物可以吸收利用，一般只用吸入劑，并且最好在接觸引起哮喘發(fā)作的刺激物之前7~10天使用，現(xiàn)實中不好操作，該藥在臨床上很少用。

色甘酸鈉氣霧劑，氣霧吸入，每次3.5～7.0mg，每日3～4次。

急救藥物

專業(yè)的說法，叫緩解性藥物，就是暫時緩解哮喘，但不能預(yù)防哮喘發(fā)作，不適合長期使用。

在院外哮喘突然發(fā)作，就需要臨時使用該類藥物江湖救急。但是，這類藥物不能長期使用，因為長期使用副作用多，且很多藥不能預(yù)防哮喘發(fā)作。

短效β2受體激動劑

沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次吸入1~2噴，每4~8小時一次，一天一般不超過8噴。

常見副作用：心律失常，心動過速，肌肉震顫等。

特布他林氣霧劑，同沙丁胺醇。

短效抗膽堿能藥物

異丙托溴銨氣霧劑，一般每次吸入1~2噴，每天3~4次，一天一般不超過12噴。副作用一般很少，可引起口苦、口干。

短效茶堿

氨茶堿片是急救藥，氨茶堿緩釋片作用時間長，就是預(yù)防性藥物。

氨茶堿，一般每次0.1克，每天3次。最大劑量每天1.0克，劑量越大越容易中毒，不能隨便增加劑量，一定要按醫(yī)囑服藥。

多索茶堿，一般每次0.2克，每天2次。也可每次2片，但盡量以小劑量控制病情。飯前或飯后3小時服用。

激素

哮喘患者應(yīng)盡量避免口服或靜脈使用激素，除非不得已，盡量不要反復(fù)去小診所輸注甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松等等。激素盡量吸入，口服或者靜脈給藥副作用很多，特別是長期、反復(fù)使用，可引起骨折、重癥肺炎等。

潑尼松（強(qiáng)的松），每次6片（30毫克），每天一次，臨時口服。

上面的藥物，只有吸入激素和白三烯調(diào)節(jié)劑（例如孟魯司特）可以單獨拿來長期治療哮喘，其他藥物都不能單獨用于哮喘的維持治療。

4、使用哮喘藥物的常見注意事項

不要太過擔(dān)心藥物的副作用

治療哮喘的常用藥物，除了茶堿類藥物，其他副作用一般很少，激素本身副作用多，但是使用吸入劑一般副作用很少。所以，不要因為擔(dān)心藥物的副作用，而不規(guī)律用藥，此謂之因噎廢食。

換一個角度想想，吃飯也有副作用。奶粉安全嗎？難道就不吃了嗎？路邊的燒烤沒有危害嗎？大白菜是不是可能有農(nóng)藥殘留？飯吃多了肥胖，然后高脂血癥，冠心病，心肌梗死，一樣危及生命！吃了嗆到，進(jìn)入支氣管，可引起肺炎；阻塞呼吸道，則幾分鐘就沒命了。

用藥只能權(quán)衡利弊，哮喘控制不好，危害更大。

不要感覺好了，就憑感覺自行停藥

感覺哮喘好了，可以停藥嗎？不可以。哮喘癥狀控制，且肺功能穩(wěn)定3個月以后，才能考慮降級治療。注意，是降級治療，比如，減少藥物劑量、種類，而不是停藥！最好門診復(fù)診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下降級治療。

要學(xué)會算賬

以前遇到一個農(nóng)村患者，我告訴他吸入劑一支大約300元，夠用一個月，他覺得很貴，不用，不到一個月，他病情加重，又去住院。

現(xiàn)在新農(nóng)合在基層醫(yī)院住院報銷比例很高，所以他覺得住院更劃算。

首先，住院更花錢，其次，哮喘反復(fù)急性加重，呼吸系統(tǒng)反復(fù)受到打擊，容易出現(xiàn)不可逆損傷，發(fā)展為慢阻肺、肺心病。

5、自行摸索加重哮喘的因素

很多哮喘是過敏物質(zhì)引起的，每個患者的誘發(fā)因素不一樣，醫(yī)生不可能替代患者發(fā)現(xiàn)過敏原，只能從患者提供的資料，通過邏輯思維，倒推出來。

所以，哮喘患者在生活中，要注意觀察、總結(jié)，到底是什么因素導(dǎo)致自己的病情加重。

比如，感冒？聞到炒菜的油煙？聞到花粉？還是吃了阿司匹林？還是喝了牛奶？

一旦發(fā)現(xiàn)誘發(fā)哮喘的因素，就要堅決避免。

比如，吃了阿司匹林誘發(fā)哮喘，則必須停阿司匹林，門診就診，醫(yī)生在改用其他藥物。聞到炒菜的油煙會誘發(fā)，以后就不建議做家庭主婦了，或者采用其他辦法避免吸入油煙。聞到花粉會誘發(fā)哮喘，以后就把自己當(dāng)成那朵最美的花，遠(yuǎn)離花群，自己做個高貴冷艷的百花公主。

常見的可能誘發(fā)哮喘的因素如下：

螨蟲在生活中很常見，要注意衛(wèi)生，勤洗衣服、被子等，家中要干燥、整潔。

6、如何在院外自行評估

辦法1：ACT問卷

很簡單，看下面這個表，找個表格，自行打分，<20分說明哮喘未控制。一般每個月給自己打分一次。25分，說明治療效果好，哮喘完全被控制了，穩(wěn)定3~6個月后可考慮降級治療。20~24分，革命尚未成功，同志仍需努力。分?jǐn)?shù)低于20分，門診復(fù)診，調(diào)整治療。

辦法2：呼氣峰流速儀

就是測量呼氣最大速度的儀器。上網(wǎng)查看了一下，便宜的才85元，貴的要1~2千元。用法也不復(fù)雜，照著說明書，快速深吸一大口氣，立即用最大力氣和最快速度將肺內(nèi)氣體呼出。

建議早晚各測一次，從而獲得自己的最佳值。假如有咳嗽、胸悶、氣促等哮喘癥狀，應(yīng)測量呼氣最大速度，假如只有最佳值的80%，提示哮喘未控制，或者可能即將出現(xiàn)哮喘急性加重。

平時反復(fù)測量呼氣最大速度，并記錄下來，對以后醫(yī)生判斷、評估病情，很有幫助。

辦法3：哮喘日記

有條件的患者，可記錄哮喘日記，包括每天臨時加用了什么藥，有些什么癥狀，呼氣最大速度等。

7、如何識別哮喘即將急性發(fā)作，并自行處理

哮喘急性發(fā)作，特別是反復(fù)發(fā)作，可使病情逐漸加重，慢慢發(fā)展為慢阻肺、肺心病等。因此，提前識別哮喘即將急性發(fā)作，并及時處理，防止急性發(fā)作，減少住院，就顯得非常重要。

辦法1：癥狀觀察

出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促等癥狀。專家共識里面說的很模糊。我的理解是：平時沒有癥狀，出現(xiàn)癥狀后，提示即將急性發(fā)作；平時有癥狀，但是癥狀較前有加重的趨勢，提示即將急性發(fā)作。

辦法2：家中自測呼氣最大速度

假如呼氣最大速度比最佳值下降超過20%，或者比平時的基礎(chǔ)值下降超過20%，也提示即將急性發(fā)作。

提示急性發(fā)作，怎么辦？

首先，可以吸入沙丁胺醇等短效氣霧劑，每次吸入1~2噴，每4~8小時一次，一天一般不超過8噴。

或者增加平時用藥的劑量，比如布地奈德福莫特羅，規(guī)格：一吸160ug/4.5ug，每次2吸，一天最大劑量一般不超過6吸。

假如還是不能控制，癥狀逐漸加重，可口服強(qiáng)的松5~6片，并及時到醫(yī)院就診。

8、在院外，哪些情況提示哮喘病情危重

有些患者因各種原因，不想來醫(yī)院，但是，出現(xiàn)以下情況，提示病情重，需要立即來院就診：

呼吸困難，不能平臥；每分鐘呼吸>30次；不能講話，或者只能說一個字，比如要吃藥，只能說藥......藥......；每分鐘心跳>120次；煩躁、大汗淋漓；平時心率不慢，發(fā)作時每分鐘心率<60次；神志不清。

9、哮喘癥狀的常見鑒別

突然胸悶、氣難喘、咳嗽，喉嚨有吼喘的聲音，一般是哮喘發(fā)作了，需要調(diào)整藥物治療。

突然呼吸困難，一側(cè)胸痛，特別是提重物、或者激烈運動后出現(xiàn)，則可能是并發(fā)氣胸了，需要立即去醫(yī)院。

活動后呼吸困難，休息緩解，咳嗽，咳痰，雙下肢水腫，特別是老年人，則可能是心力衰竭。

吃飯時嗆到，突然呼吸困難，吸氣十分費力，則可能是異物阻塞氣道，需要急診入院救治。出現(xiàn)口唇青紫，神志不清，吸氣的時候肋間隙、鎖骨上看見凹陷，則可能需要緊急氣管切開。

發(fā)熱，咳黃色膿痰，則一般是呼吸系統(tǒng)感染（例如，支氣管炎，或者肺炎），需要抗感染治療。

高熱，全身酸痛，乏力，食欲差，則可能是流感，也需要來院就診。

受涼后發(fā)熱、鼻塞、流清鼻涕、打噴嚏、咳嗽、咽喉干癢，則一般是普通感冒。咽喉痛，則可能是咽喉炎。需要對癥處理。

10、其他注意事項

有條件，則盡量定期門診隨訪，根據(jù)病情，每1~3個月門診復(fù)診。

不能隨便用藥。比如，很多患者口服阿司匹林會誘發(fā)哮喘，患者不知道買了頭痛粉口服，里面就有阿司匹林，則可能加重哮喘。

在醫(yī)學(xué)界，有個共識，治療心律失常的藥物，都可能會引起心律失常。

同樣，少數(shù)患者用了抗過敏的藥物，也會過敏。

治療哮喘的藥物，特殊情況下，也會加重哮喘。假如一個藥物用了不舒服，就不要堅持使用了，停藥，換藥，盡量門診復(fù)診，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整治療。特別是以前沒有使用過的藥物，用了突然不舒服。

避免感冒。感冒可能誘發(fā)哮喘，要盡量避免。注意天氣變化，注意保暖。

出門在外，記得攜帶哮喘藥物，以免病情發(fā)作無藥可用。

對于老年患者，特別是記憶力下降的老年患者，家屬一定要知道哮喘的用藥方法，并督促患者使用。老年人用錯藥、藥物使用方法不正確的現(xiàn)象很普遍，醫(yī)生很難代勞，只有家屬反復(fù)的指導(dǎo)，才能保證藥物的使用方法正確、有效。