哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的哮喘兒童

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，很多哮喘兒童并不是從一開始就表現(xiàn)出哮喘相關(guān)癥狀的，而是通常會(huì)有一段時(shí)期的先兆癥狀。社區(qū)醫(yī)院往往是接觸哮喘發(fā)作兒童的首個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為首診醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)生如果能夠仔細(xì)詢問病史，往往可以在細(xì)節(jié)處找到線索。通過筆者的臨床總結(jié)，社區(qū)醫(yī)生可以參照以下幾條作為兒童哮喘的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。

●反復(fù)咳嗽＞1個(gè)月，以晨起和夜間咳嗽為主，咳嗽常為刺激性干咳。

注：早期的咳嗽大多為鼻后滴漏綜合征，這是過敏性鼻炎發(fā)展為過敏性咳嗽或過敏性哮喘的主要原因。

●運(yùn)動(dòng)后、吸入冷空氣或進(jìn)食冷飲后易出現(xiàn)刺激性干咳。

●反復(fù)胸悶，感冒時(shí)或運(yùn)動(dòng)后加劇。

●對(duì)某些氣味(如裝修氣味、香水、定型摩絲等)過敏，出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽。

●對(duì)海產(chǎn)品或某些熱帶水果過敏，對(duì)部分藥物過敏，或者在小嬰兒期表現(xiàn)為對(duì)普通奶粉的不耐受(往往表現(xiàn)為哭鬧、嘔吐、腹瀉、嚴(yán)重反復(fù)的濕疹、體重不增)。

●個(gè)人有過敏性鼻炎癥狀，如經(jīng)常打噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢；小兒還常常表現(xiàn)為聳鼻、揉鼻、挖鼻。

●個(gè)人有明顯濕疹史。

●有家族性過敏史(需詢問三代內(nèi)親屬有無(wú)過敏性疾病)。

●外周血嗜酸細(xì)胞增高。

社區(qū)醫(yī)生對(duì)于有上述表現(xiàn)的患兒必須高度警惕潛在哮喘發(fā)生的可能性，應(yīng)建議患兒家屬將其轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步的診斷治療。

兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。先兆癥狀為上呼吸道過敏的癥狀如打噴嚏、流清鼻、鼻塞、鼻癢(小兒鼻癢常表現(xiàn)為聳鼻、搓鼻、揉眼睛等)。符合以下第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

1.反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：①證實(shí)存在可逆性氣流受限：a.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400μg)后15min第1秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；b.抗感染治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；③最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。

注意事項(xiàng)

盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%。哮喘的規(guī)范治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久。因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度。

喘息兒童如具有某些臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷①每月＞1次的頻繁發(fā)作性喘息；②活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；③非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；⑤抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。

盡可能在先兆癥狀期控制上呼吸道癥狀以預(yù)防哮喘發(fā)作基層醫(yī)生往往可以在兒童哮喘的早期發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，先兆癥狀主要包括過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎或鼻后滴漏綜合征的癥狀。積極治療上呼吸道癥狀可以有效預(yù)防哮喘發(fā)作。

試驗(yàn)性治療如懷疑兒童哮喘的診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，并定期通過呼吸峰流速(PEF)或肺功能評(píng)估治療反應(yīng)，如治療4～8周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前的喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。