上期向大家推送了“哮喘指南解讀（二）—哮喘的分期與分級”，詳細(xì)向大家介紹了哮喘根據(jù)臨床表現(xiàn)不同所列的具體分期以及哮喘的分級。在哮喘的治療過程中，根據(jù)患者所處的治療階段不同，藥物的選擇也不盡相同。本周我們將從治療目標(biāo)、防治原則、長期治療方案、臨床緩解期的處理、變應(yīng)原特異性免疫治療這五個方面為大家具體推送“哮喘指南解讀（三）—哮喘的治療”的內(nèi)容。

哮喘指南解讀內(nèi)容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級（含難治性哮喘）

3.哮喘的治療（目標(biāo)、原則、治療方案）

4.哮喘的管理與防治教育（指南內(nèi)容較少，可結(jié)合臨床實際可稍具體化）

5.兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程

6.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

治療目標(biāo)

（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；

（2）維持正?；顒铀?，包括運動能力；

（3）維持肺功能水平盡量接近正常；

（4）預(yù)防哮喘急性發(fā)作；

（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；

（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

防治原則

哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：

（1）急性發(fā)作期；快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；

（2）慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

強調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán),直至停藥觀察（圖1）。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

長期治療方案

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長期治療方案和＜6歲兒童哮喘的長期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參考哮喘控制水平，選第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每1～3個月審核1次治療方式，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量（不同年齡吸入激素劑量換算表格詳見文末表1、2）。如部分控制，可考慮升級或強化升級（越級）治療，直至達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。

在兒童哮喘控制的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中重度哮喘，或吸入型β2受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強療效。≥6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。

（一）≥6歲兒童哮喘的長期治療方案（圖2）

兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以β2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時調(diào)整劑量。ICS／LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案。

（二）＜6歲兒童哮喘的長期治療方案（圖3）

對于＜6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS（第2級）作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量（雙倍低劑量ICS）。無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎患兒選用白三烯受體拮抗劑（LTRA）。吸入型長效β2受體激動（LABA）或聯(lián)合制劑尚未在5歲以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對于＜6歲兒童哮喘長期治療，除了長期使用ICS和（或）LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS／SABA。

ICS的使用對于兒童身高的影響仍然被關(guān)注。對于青春前期學(xué)齡期輕度-中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長受限。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會影響最終身高。每個兒童的生長速度不同，短期的評估不能預(yù)測成人時的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險相比，激素對身高影響作用較小。另外，哮喘控制不良對兒童升高也有不良的影響。臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長發(fā)育狀況。我國地域廣，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異。

臨床緩解期的處理

為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量。應(yīng)加強臨床緩解期的處理。

1、鼓勵·患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。

2、注意有無哮喘發(fā)作的先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

3、堅持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。

4、控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月～1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的＜6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過3～6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和（或）頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級或越級治療。FeNO、氣道高反應(yīng)性（AHR）監(jiān)測等氣道炎癥和功能評估，對兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評估，分析治療效果有一定的幫助。應(yīng)選擇合適的時機調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。

5、根據(jù)患兒的具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。

6、并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時患有變應(yīng)性鼻炎,有的患兒并存鼻竇炎、阻塞行睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些并存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時進(jìn)行相應(yīng)的治療。對于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重。

變應(yīng)原特異性免疫治療（AIT）

AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法。

AIT是目前可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑，應(yīng)通過皮膚試驗、特異性IgE測定并結(jié)合臨床病史來確定致敏變應(yīng)原。目前我國兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對符合合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時進(jìn)行基礎(chǔ)藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救措施，患兒在每次注射治療后留院30min觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng)，及時處理各級速發(fā)局部或全身不良反應(yīng)，并對后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程3～5年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過程的早期開始治療可能改變其長期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評價。