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重癥哮喘難控制，看看最新共識(shí)怎么說(shuō)？

2017-12-08 來(lái)源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：符合重癥哮喘定義者，預(yù)示著患者具有高度的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，即來(lái)自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　支氣管哮喘(哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜的病理生理表現(xiàn)。重癥哮喘(severeasthma)表現(xiàn)為控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的主要原因。因此，提高重癥哮喘的診治水平對(duì)改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。
 
　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組和中國(guó)哮喘聯(lián)盟組織相關(guān)專(zhuān)家制定了《重癥哮喘診斷與處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。以下為該共識(shí)中關(guān)于重癥哮喘的診斷評(píng)估和教育管理的相關(guān)內(nèi)容。
 
　　重癥哮喘的定義
 
　　重癥哮喘的定義為：在過(guò)去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議的第4級(jí)或第5級(jí)哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。
 
　　重癥哮喘分為以下2種情況：一種為第4級(jí)治療能夠維持控制，但降級(jí)治療會(huì)失去控制；另一種為第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療。前一種情況稱(chēng)為單純重癥哮喘，后一種情況稱(chēng)為重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)。
 
　　符合重癥哮喘定義者，預(yù)示著患者具有高度的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，即來(lái)自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　重癥哮喘診斷和評(píng)估的內(nèi)容
 
　　對(duì)重癥哮喘患者需要進(jìn)行仔細(xì)和全面的評(píng)估，評(píng)估的主要內(nèi)容見(jiàn)表3。
 
　　表3重癥哮喘診斷和評(píng)估的主要內(nèi)容
 
　　重癥哮喘診斷和評(píng)估的步驟
 
　　建議按以下4個(gè)步驟診斷和評(píng)估重癥哮喘。
 
　　1明確哮喘診斷
 
　　大多數(shù)哮喘患者通過(guò)典型的病史即可做出診斷，但重癥哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易與其他類(lèi)似哮喘的疾病相混淆。
 
　　診斷重癥哮喘仍然必須符合GINA和我國(guó)哮喘診治指南的標(biāo)準(zhǔn)，特別強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗(yàn)或(和)舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能在內(nèi)的全套肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需要經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療試驗(yàn)再次復(fù)查肺功能。(2)胸部影像學(xué)檢查，特別是高分辨率CT(HRCT)，對(duì)鑒別其他肺部疾病具有很高的價(jià)值，但不推薦作為常規(guī)的診斷工具。
 
　　對(duì)癥狀不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速減退及彌散功能降低，應(yīng)考慮做HRCT檢查。部分疾病的臨床表現(xiàn)類(lèi)似哮喘，需要仔細(xì)鑒別(表4)。
 
　　表4可能誤診為重癥哮喘的疾病
 
　　2明確是否屬于重癥哮喘
 
　　哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照GINA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估，以下幾點(diǎn)為重癥哮喘未控制的常見(jiàn)特征：
 
　　(1)癥狀控制差：哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)評(píng)分>1.5，哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分<20，或符合GINA定義的未控制；
 
　　(2)頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上)；
 
　　(3)嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進(jìn)入ICU或需要機(jī)械通氣；
 
　　(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%，F(xiàn)EV1/FVC<正常值下限)；(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要減量哮喘就會(huì)加重。
 
　　3明確共存疾病和危險(xiǎn)因素
 
　　重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險(xiǎn)因素。在評(píng)估這些因素之前，首先應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者的依從性和吸入技術(shù)?？赏ㄟ^(guò)測(cè)定血清皮質(zhì)醇和茶堿濃度評(píng)估對(duì)口服藥物的依從性，采用帶有電子計(jì)數(shù)器或通過(guò)藍(lán)牙與手機(jī)連接的吸入裝置評(píng)估對(duì)吸入藥物的依從性。對(duì)于不依從的患者，需要進(jìn)行深入的溝通，制訂個(gè)體化的管理策略。
 
　　除依從性外，與重癥哮喘有關(guān)的共存疾病還有特應(yīng)質(zhì)和過(guò)敏癥(包括對(duì)真菌致敏)、鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素(特別是焦慮和抑郁)等。而主動(dòng)和被動(dòng)吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。
 
　　4區(qū)分哮喘的表型
 
　　哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒(méi)有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義，但識(shí)別特定表型的一些特征，將有助于預(yù)測(cè)患者不同的自然病史，而且可能會(huì)最終促成靶向治療或其他更有效的治療方法。不同哮喘表型對(duì)不同治療方法的反應(yīng)性有很大的差異，區(qū)分哮喘的表型有助于對(duì)患者進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。
 
　　表2重癥哮喘表型的臨床特征及治療反應(yīng)性
 
　　重癥哮喘的診斷和評(píng)估的流程見(jiàn)圖4。
 
　　注：ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ABPA：變應(yīng)性支氣管肺曲霉病；EGPA：嗜酸性肉芽腫性血管炎；NSAIDs：非甾體抗炎藥；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
 
　　圖4重癥哮喘的診斷和評(píng)估流程
 
　　教育與管理
 
　　教育的目的是提高患者對(duì)治療的依從性，使其熟練掌握吸入裝置使用技巧，并提高自我管理水平。
 
　　1提高治療依從性
 
　　如何改善患者的依從性成為當(dāng)前臨床實(shí)踐的難點(diǎn)問(wèn)題。解決這一問(wèn)題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因，并根據(jù)患者存在的問(wèn)題制定針對(duì)性的解決方案，以提高其依從性。此外，開(kāi)發(fā)具有漏吸提醒功能的吸入裝置，推廣應(yīng)用交互式語(yǔ)音應(yīng)答(IVR)系統(tǒng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，可有效提高患者的依從性。
 
　　2掌握吸入裝置的使用方法
 
　　吸入裝置種類(lèi)繁多，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國(guó)外研究報(bào)道70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置。因此吸入裝置的運(yùn)用技巧培訓(xùn)非常必要。為確保有效使用吸入裝置，GINA2014推薦：要基于不同藥物、不同患者和費(fèi)用選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵(lì)患者參加裝置的選擇過(guò)程；在使用pMDI時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)。
 
　　3提高自我管理水平
 
　　由健康教育團(tuán)隊(duì)(包括醫(yī)生、藥師和護(hù)士)有效指導(dǎo)的哮喘自我管理可大大降低哮喘患者的致殘率，能減少1/3～2/3的哮喘相關(guān)住院、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時(shí)間及夜間憋醒等。由醫(yī)生幫助制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃有助于達(dá)到上述目標(biāo)。一份好的“行動(dòng)計(jì)劃”應(yīng)包括自我監(jiān)測(cè)、對(duì)治療方案和哮喘控制水平周期性評(píng)估、在癥狀和(或)PEF提示哮喘控制水平變化時(shí)如何及時(shí)調(diào)整治療方案以達(dá)到并維持哮喘控制、如何及時(shí)接受治療。常用的評(píng)估和監(jiān)測(cè)工具有ACT、簡(jiǎn)易峰流速儀(PEF)和哮喘日記。正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記可有效預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過(guò)哮喘日記獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對(duì)哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反應(yīng)進(jìn)行正確的評(píng)估，可以總結(jié)和分析發(fā)作與治療的關(guān)系及規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)整藥物。
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