概述
述
支氣管
哮喘(bronchialasthma)簡稱哮喘病，是兒科常見的呼吸道疾病之一。目前認(rèn)為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續(xù)的炎癥性疾病，許多細(xì)胞在其中起到重要作用，如淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等，并伴有非特異性氣道反應(yīng)明顯增高，以氣道的高反應(yīng)性(BHR)為主要臨床特征的一種多因性疾病。在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)可逆性的喘息和
咳嗽發(fā)作，胸悶、呼吸困難，這些癥狀常是可逆的，但也可變重偶致死亡。故對哮喘的防治應(yīng)與重視。
癥狀特征
兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數(shù)在上呼吸道病毒感染后誘發(fā)，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應(yīng)原誘發(fā)，起病較急。
哮喘發(fā)病初主要表現(xiàn)為刺激性干咳，隨后出現(xiàn)喘息癥狀，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時(shí)間延長；重者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現(xiàn)面色蒼白，唇、指甲端發(fā)紺以及意識(shí)模糊等病情危重表現(xiàn)。體檢時(shí)可見三凹征。呼氣時(shí)肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現(xiàn)有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現(xiàn)濕性啰音，嚴(yán)重病例由于肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予
藥物后緩解。
本病為反復(fù)發(fā)作，部分病人有明確的季節(jié)性，夜間發(fā)病較多。發(fā)作間歇期，多數(shù)患兒癥狀可完全消失，少數(shù)患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。
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嬰幼兒哮喘的特點(diǎn)
(1)日間或夜間咳喘明顯，運(yùn)動(dòng)后加重。
(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進(jìn)為主，哮鳴音音調(diào)較低。
(3)對皮質(zhì)激素反應(yīng)相對較差。
(4)易患呼吸道感染。
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兒童哮喘的特點(diǎn)
(1)多在2歲以后逐漸出現(xiàn)呼吸道過敏。
(2)發(fā)病季節(jié)與變應(yīng)原類型有關(guān)。
(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調(diào)高。
(4)對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好。
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咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)
(1)長期咳嗽，無喘息癥狀。
(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運(yùn)動(dòng)后加重。
(3)抗生素治療無效。
(4)支氣管擴(kuò)張藥及糖皮質(zhì)激素有特效。
(5)部分患兒存在呼吸道過敏。
(6)一些患兒最終發(fā)展成支氣管哮喘。
用藥治療
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噴射霧化方案
(1)應(yīng)用原理：通過高壓氣體沖擊液體，產(chǎn)生霧滴，它具有霧滴直徑均勻、大小適中(1～5μm)、對液體
中藥物成分無影響等優(yōu)點(diǎn)。
(2)應(yīng)用原則：
?、倨酱幬锟捎脭M腎上腺素和抗膽堿能藥物合用，擬腎上腺素藥物主要作用于小氣道、起效快，但維持時(shí)間短；抗膽堿能藥物主要作用于小氣道、起效相對較慢，但維持時(shí)間較長，因而兩者合用有互補(bǔ)作用。
?、谌缫渺F化吸入糖皮質(zhì)激素，最好先吸入平喘藥物，再吸糖皮質(zhì)激素，以增加糖皮質(zhì)激素的吸入量。
③要嚴(yán)格掌握用藥劑量，用藥期間注意心血管方面副作用的產(chǎn)生。
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GINA治療方案
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制定的GINA：
1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個(gè)國家的30多位專家組成小組，制定了關(guān)于哮喘管理和預(yù)防的全球策略。即。全球哮喘防治的創(chuàng)議〃(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)，用來規(guī)范緩解期哮喘的治療：
①首先需要對哮喘患者的哮喘發(fā)作次數(shù)、夜間癥狀及肺功能狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)(表1)。
?、陔S后根據(jù)哮喘分級(jí)確定吸入性糖皮質(zhì)激素用量(表2)。
?、廴缓竺块g隔3個(gè)月，對哮喘患者重新進(jìn)行評估分級(jí)，根據(jù)新的分級(jí)情況重新吸入性糖皮質(zhì)激素用量，病情加重者加量，好轉(zhuǎn)者減量，直到最小維持量；因而這一方案又稱階梯式治療。
④除吸入性糖皮質(zhì)激素外，還可用白三烯受體拮抗藥、細(xì)胞膜穩(wěn)定藥減輕氣道炎癥，減少糖皮質(zhì)激素用量。
?、萦瞄L效或緩釋支氣管解痙藥緩解咳喘癥狀。
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吸入糖皮質(zhì)激素(GCS)種類：
吸入性GCS治療哮喘的高效性和局部選擇性的主要化學(xué)基礎(chǔ)是在于GCS甾體核的16α和17α或17β位置上有一個(gè)親脂基團(tuán)的置換。
?、僦匾匦裕寒?dāng)GCS甾體核的D環(huán)上用親脂基團(tuán)替代可得到3種重要特性：
A.與GCS-R有非常高度的親和性，這是在呼吸道黏膜發(fā)揮作用所必需的。
B.吸入GCS后能增加局部攝取(濃度)和延長在組織中儲(chǔ)存時(shí)間。
C.全身吸收后，易被肝臟轉(zhuǎn)化而快速滅活。但一定程度的水溶性也十分重要，GCS必須首先溶解在氣道黏液中，然后才能作用于氣道組織，因而一個(gè)理想的吸入性GCS除了較強(qiáng)的脂溶性外，還需要一定的水溶性。
?、贕CS的局部/全身作用的比例取決于：
A.藥物在氣道中的局部活性。
B.下呼吸道與口咽部藥物沉積之比。
C.藥物經(jīng)肺或胃腸道吸收和首過代謝的周身活性。
③吸入性GCS：目前臨床上常用的吸入性GCS有以下三大類：
A.倍氯米松(丙酸倍氯米松，可酮，必酮蝶，貝可樂，BDP)：水溶性小，肝臟滅活速度慢(比BUD慢2～4倍)，因而全身不良反應(yīng)相對較大，吸入藥物后要注意反復(fù)漱口，以減少藥物從胃腸道進(jìn)入機(jī)體。
B.
布地奈德(丁地去炎松，普米克都保，英福美，BUD)：比倍氯米松有較高的受體親和性和水溶性。肝臟滅活速度較倍氯米松快，肝臟通過兩種代謝途徑進(jìn)行代謝，首過代謝為90%，半衰期2.8h。
C.氟替卡松(FluticasonePropionate，F(xiàn)P)：水溶性低，但受體親和力高，只通過一種代謝途徑，首過代謝為100%，半衰期8～14h。長半衰期增加了反復(fù)用藥的危險(xiǎn)性，可導(dǎo)致組織內(nèi)藥物高濃度；長半衰期可能與其高親脂性有關(guān)，可增加組織結(jié)合和分布容積。
應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意根據(jù)年齡選擇合適的吸入裝置，以增加吸入效率(表3)。
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白三烯受體拮抗藥：
白三烯是人體三種必需脂肪酸之一的花生四烯酸的脂氧化酶代謝產(chǎn)物，包括LTA4、LTB4、LTC4、LTD4和LTE4；其中LTC4、LTD4和LTE4被稱為“硫醚肽白三烯”或“半胱氨酰白三烯”，因?yàn)樗鼈兌及粋€(gè)硫醚連接的肽，是20世紀(jì)70年代末發(fā)現(xiàn)的所謂“慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)”，主要由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞產(chǎn)。
預(yù)防護(hù)理
只要能夠合理的規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀得到理想的控制，減少復(fù)發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)。吸入療法是達(dá)到較好療效和減少不良反應(yīng)的重要措施。
哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當(dāng)?shù)?、靈活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進(jìn)行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動(dòng)性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進(jìn)行長期系統(tǒng)管理，包括以下部分：
1.避免和控制哮喘促(誘)發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)。
2.制定哮喘長期管理的用藥計(jì)劃。
3.制定發(fā)作期處理方案。
4.定期隨訪保健。
5.增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)抗病能力。
預(yù)后
哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，更重要的是與正確的治療方案有關(guān)。多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后，能夠達(dá)到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達(dá)95%。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個(gè)別病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或合并有支氣管擴(kuò)張等疾病，治療相對困難。個(gè)別病人長期反復(fù)發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺源性心臟病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復(fù)發(fā)作是影響預(yù)后的重要因素。
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