哮喘是兒童時(shí)期最常見的呼吸道慢性疾病

2017-10-24 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：哮喘急性發(fā)作的首要治療包括反復(fù)使用速效吸入型支氣管舒張劑，早期使用激素和氧療。兒童哮喘急性期治療常用的緩解藥物包括吸入型速效β2受體激動劑（SABA）、吸入性抗膽堿能藥物

　　哮喘是兒童時(shí)期最常見的呼吸道慢性疾病，以反復(fù)發(fā)作性呼吸困難為主要表現(xiàn)。雖經(jīng)有效的治療后絕大多數(shù)患兒預(yù)后良好，但臨床上常出現(xiàn)急性病情加重的情況，如不及時(shí)處理可在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，甚至可能威脅患兒生命。

　　依據(jù)2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA），哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、胸悶、咳嗽或這些癥狀的不同組合突然發(fā)生或在慢性遷延反復(fù)的基礎(chǔ)上突然加劇，患兒常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，并伴有呼氣流量降低，重者可出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳（CO2）潴留的癥狀。根據(jù)患兒氣短、講話方式、精神意識和呼吸頻率等臨床表現(xiàn)，可將哮喘急性發(fā)作分為輕/中度和重度。哮喘急性發(fā)作的治療和管理是一個(gè)連續(xù)過程，包括早期自我管理、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理以及急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理。2014年GINA指出，哮喘急性發(fā)作的治療目標(biāo)是盡快解除氣道阻塞和低氧血癥，同時(shí)預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

　　哮喘急性發(fā)作的首要治療包括反復(fù)使用速效吸入型支氣管舒張劑，早期使用激素和氧療。兒童哮喘急性期治療常用的緩解藥物包括吸入型速效β2受體激動劑（SABA）、吸入性抗膽堿能藥物，以及全身使用糖皮質(zhì)激素或吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和短效茶堿，其中吸入性抗膽堿能藥物為聯(lián)合治療的附加藥物，短效茶堿為非首選藥物。不推薦對哮喘急性發(fā)作患兒應(yīng)用口服SABA。

　　SABA為兒童哮喘急性發(fā)作優(yōu)選治療藥物

　　β2受體激動劑是目前臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體舒張氣道，并具有減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒、阻止炎性介質(zhì)釋放、降低微血管通透性和增強(qiáng)上皮細(xì)胞纖毛功能的作用。

　　β2受體激動劑分為兩大類，一類為SABA，藥理作用持續(xù)4~6小時(shí)；另一類為長效β2受體激動劑（LABA），可持續(xù)10~12小時(shí)。我國吸入型SABA有特布他林和沙丁胺醇，吸入型LABA有福莫特羅和沙美特羅。

　　吸入療法是哮喘急性發(fā)作治療的首選給藥方法，其最大優(yōu)點(diǎn)在于藥物能夠以較高濃度直接快速作用于靶器官，局部藥物濃度高，療效亦較好。由于患兒年齡越小，吸入氣道的藥物越少，藥物的半衰期越短，因此一般患兒使用無需根據(jù)單位體重調(diào)節(jié)吸入性哮喘治療藥物的劑量。特布他林和沙丁胺醇等吸入型SABA可在短時(shí)間內(nèi)通過舒張支氣管作用使哮喘癥狀得以緩解，是所有年齡段患兒的一線用藥。與其他哮喘急性發(fā)作緩解劑相比，SABA對平滑肌細(xì)胞的作用更快更強(qiáng)，并且具有劑量依賴性。

　　SABA吸入治療是兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)逆轉(zhuǎn)氣流阻塞最主要的治療方法。嬰兒早期氣道即存在對支氣管舒張劑的反應(yīng)。因此，GINA、《兒童哮喘的診斷和治療：PRACTALL共識》以及國內(nèi)指南均明確指出，SABA是任何年齡哮喘急性發(fā)作患兒的優(yōu)選治療藥物。在哮喘急性發(fā)作時(shí)，β2受體激動劑的初始治療至關(guān)重要。治療第1小時(shí)，可每20分鐘吸入1次，然后重新評估嚴(yán)重程度；如果患兒癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，每1~4小時(shí)可重復(fù)給藥，在《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》制定的哮喘急性發(fā)作治療流程中，霧化器吸入特布他林等SABA被列為初始治療；如患兒被重新評估為中度發(fā)作，則給予氧療、SABA與抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入以及全身性糖皮質(zhì)激素治療；如為重度發(fā)作，則在上述治療基礎(chǔ)上加用茶堿類藥物和硫酸鎂。對于需住院或入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的患兒，吸入SABA亦為重要治療內(nèi)容。中國一項(xiàng)研究在29個(gè)城市中納入2960例病程超過12個(gè)月的哮喘患兒，對其家長進(jìn)行患兒哮喘控制狀況和家長知信行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，家長知信行問卷得分高、哮喘控制時(shí)定期復(fù)診、急性發(fā)作時(shí)使用SABA等均為患兒哮喘控制和發(fā)作嚴(yán)重程度的保護(hù)因素，急性期使用SABA可改善疾病控制并降低哮喘急診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。

　　特布他林更具治療優(yōu)勢

　　與沙丁胺醇相比，特布他林脂溶性較強(qiáng)、起效更迅速、效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長，且改善哮喘患兒的一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）的持續(xù)時(shí)間更長?？傮w而言，SABA的心悸、骨骼肌震顫、心律紊亂和低血鉀等不良反應(yīng)較輕。在β2受體激動劑中，沙丁胺醇的心血管副作用較顯著，其余依次為羥異丙腎上腺素、氯丙那林、非諾特羅和特布他林。特布他林對β2受體具有更強(qiáng)的選擇性，因此其心血管副作用更小。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究分別給予氣道痙攣患者氨茶堿、特布他林或沙丁胺醇治療，結(jié)果顯示沙丁胺醇組患者的心悸發(fā)生率顯著高于特布他林組（70%對35%，P＜0.05）。

　　SABA聯(lián)合治療可更進(jìn)一步改善療效

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)，霧化吸入支氣管舒張劑同時(shí)可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。與單純吸入SABA相比，同時(shí)吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低患兒住院率，且在哮喘重度發(fā)作患兒中尤為明顯。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究將輕/中度急性發(fā)作期哮喘患兒分為觀察組和對照組，觀察組患兒給予糖皮質(zhì)激素混懸液與特布他林聯(lián)合霧化吸入。結(jié)果顯示，觀察組患兒的咳嗽、喘息、呼吸困難和肺部喘鳴的改善情況及消失時(shí)間均優(yōu)于對照組，聯(lián)合霧化治療有效率更高。另一項(xiàng)相似研究納入60例哮喘急性發(fā)作期患兒，年齡從6個(gè)月到12歲不等，對照組給予對癥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療5天，結(jié)果顯示聯(lián)合布地奈德和特布他林治療可有效縮短支氣管哮喘患者的癥狀消失時(shí)間和住院天數(shù)（圖）。

　　由于支氣管舒張效果不如β2受體激動劑，且具有潛在致命副作用，因此2014年GINA不建議將茶堿類藥物應(yīng)用于哮喘急性加重患兒的治療。

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)，膽堿能神經(jīng)亢進(jìn)引起患兒氣道痙攣和黏液過度分泌?？鼓憠A能藥物可有效控制氣道痙攣和黏液過度分泌，使哮喘癥狀得到緩解。β2受體和膽堿能受體間存在相互作用，β2受體激動劑能拮抗膽堿能張力增加所致的支氣管收縮，因此抗膽堿能藥物是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的有效組成藥物。與單藥治療相比，重度哮喘急性發(fā)作時(shí)SABA和短效抗膽堿能藥物（SAMA）聯(lián)用可更好改善肺功能并降低住院率。然而，當(dāng)輕/中度哮喘發(fā)作時(shí)，目前尚不確定SABA聯(lián)合SAMA能否獲得優(yōu)于SABA單藥治療的臨床療效?，F(xiàn)有資料顯示，對于兒童輕/中度哮喘，在SABA基礎(chǔ)上添加單劑量SAMA無明顯獲益，甚或只會導(dǎo)致過度治療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　在哮喘急性發(fā)作治療中，僅應(yīng)在SABA單藥治療效果不佳和重癥患者中考慮聯(lián)合霧化吸入治療，2014年GINA亦推薦只有急性哮喘重度發(fā)作時(shí)方需使用異丙托溴銨。特布他林霧化液可在無需稀釋的情況下直接通過霧化器給藥。與沙丁胺醇，異丙托溴銨復(fù)方制劑不可與其他霧化吸入藥物聯(lián)合使用不同，特布他林霧化液可與多種吸入性藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。與常規(guī)治療相比，特布他林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和抗膽堿能藥物治療兒童哮喘急性發(fā)作起效更快，且完全緩解率更高。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究在綜合治療的基礎(chǔ)上對糖皮質(zhì)激素、特布他林和異丙托溴銨三聯(lián)霧化吸入進(jìn)行了評估，并發(fā)現(xiàn)三聯(lián)霧化治療可顯著縮短咳嗽、呼吸困難、喘息和肺部哮鳴音持續(xù)時(shí)間（P＜0.01），并使治愈率升高超過20%。

　　小結(jié)

　　SABA可作為任何年齡兒童哮喘急性發(fā)作治療的優(yōu)選藥物，吸入型SABA如特布他林和沙丁胺醇，較口服和靜脈給藥起效更快、安全性更好。特布他林用于治療哮喘患兒急性發(fā)作起效快且有效率高，效應(yīng)持續(xù)時(shí)間久，使用方便，并且心血管副反應(yīng)少。重度哮喘急性發(fā)作初始，SABA單藥治療無法緩解時(shí)可聯(lián)合使用SABA和SAMA。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥205

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥144

1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。 4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病（如：病毒性肝炎，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥68

1.用于慢性乙型肝炎患者。2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。3.某些自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病（如：病毒性肝炎，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。5.腫瘤的輔助治療。

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1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。 4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病（如：病毒性肝炎，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥83

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥56

愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥33