國際視角下的哮喘控制策略

2017-10-16 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：此外，實現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)，還須從發(fā)病機(jī)制、患者臨床訴求等多角度綜合考慮，尋求最佳的藥物治療方案。從機(jī)制看，哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的急、慢性氣道炎癥

　　目前，哮喘的治療盡管有許多有效策略可供選擇，但哮喘控制水平距離國際指南要求的長期管理目標(biāo)仍有很大差距。如何基于疾病本身特點、患者需求以及指南的推薦意見合理選擇哮喘治療策略，值得深思。

　　哮喘控制仍不佳，藥物調(diào)整延遲為原因之一

　　近年來，哮喘防治取得長足進(jìn)步。然而，僅約1/5哮喘患者達(dá)到完全控制。8000例歐洲患者哮喘控制和管理情況的REALISE調(diào)查顯示，45%的患者哮喘未控制，在過去12個月，44%因哮喘口服糖皮質(zhì)激素，24%于急診就診，12%曾住院治療（NPJPrimCareRespirMed2014，24：14009）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過50%的哮喘患者為未控制和有癥狀。AIR調(diào)查研究顯示，亞太地區(qū)有日間癥狀、夜間憋醒和正?；顒邮芟薜南颊弑壤謩e達(dá)51%、44%和45%，在美國分別為61%、41%和36%。

　　哮喘控制不佳的一個重要原因是患者遲于癥狀惡化調(diào)整維持治療。一項國際哮喘患者調(diào)查（INSPIRE研究）顯示，盡管患者接受吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或ICS/長效β受體激動劑（LABA）治療，但僅30%達(dá)到良好控制；60%哮喘患者在癥狀惡化前可識別癥狀或警告，他們在癥狀惡化時，早期即調(diào)整短效β受體激動劑（SABA）應(yīng)用，而ICS應(yīng)用調(diào)整卻存在延遲（圖1）（BMCPulmMed2006，6：13）。因此，荷蘭格羅寧根市馬提尼醫(yī)院阿拿巴亞（Aalbers）教授指出，盡管傳統(tǒng)的固定劑量ICS/LABA+SABA有效，但由于控制藥物的調(diào)整延遲，使得患者無法獲得最佳的哮喘控制。

　　實現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)，藥物治療策略需考慮多種因素

　　哮喘治療已進(jìn)入管理時代而非單純控制癥狀。2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）就哮喘管理目標(biāo)指出，哮喘控制包括當(dāng)前控制及長期目標(biāo)，即降低未來風(fēng)險。2014年GINA已將實現(xiàn)哮喘總體控制作為新的哮喘控制目標(biāo)，即同時達(dá)到癥狀控制和減少未來風(fēng)險。對哮喘癥狀控制的評估包括癥狀、日?；顒印⒕徑馑幬锏膽?yīng)用，影響未來風(fēng)險的危險因素則包括哮喘急性發(fā)作、肺功能、藥物不良反應(yīng)。因此，基于GINA提出的哮喘控制目標(biāo)，對哮喘的治療，在獲取最佳臨床控制的基礎(chǔ)上，還要考慮減少未來風(fēng)險的治療策略。

　　此外，實現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)，還須從發(fā)病機(jī)制、患者臨床訴求等多角度綜合考慮，尋求最佳的藥物治療方案。從機(jī)制看，哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞參與的急、慢性氣道炎癥，是一種氣道高反應(yīng)性疾病，發(fā)作時可出現(xiàn)氣道狹窄。從患者需求看，英國定量與定性研究評估患者對哮喘護(hù)理和治療的偏好發(fā)現(xiàn)，患者希望治療盡可能簡單、少些吸入裝置、應(yīng)用最小劑量糖皮質(zhì)激素控制癥狀、盡可能避免住院、癥狀最少等。

　　考慮到上述機(jī)制、患者需求、指南等因素，最佳的藥物治療方案應(yīng)兼有抗炎和支氣管舒張效應(yīng)，在控制哮喘癥狀的同時還可減少急性發(fā)作，同時方便患者應(yīng)用以提高其治療依從性。

　　SMART方案為有效控制哮喘新策略

　　治療哮喘藥物中，可發(fā)揮抗炎效應(yīng)的糖皮質(zhì)激素、有支氣管舒張作用的β受體激動劑都是重要選擇，二者具有協(xié)同效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)β2受體表達(dá)，β受體激動劑也可增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素抗炎效應(yīng)。SMART方案采用ICS/LABA（布地奈德/福莫特羅）單一吸入裝置用于哮喘維持和緩解治療，在一個吸入器中結(jié)合常規(guī)維持治療藥物和緩解治療藥物，為哮喘治療提供了新策略，在哮喘控制、減少急性發(fā)作方面均有優(yōu)勢，已獲得大量循證證據(jù)支持。

　　隨機(jī)、開放、真實世界COSMOS研究顯示：在哮喘控制方面，SMART策略組有更多患者（76%）達(dá)到良好控制（按需吸入≤4吸/周）（圖2），改良哮喘控制調(diào)查問卷（ACQ5）評分較基線改善（-0.58對-0.64），哮喘生活質(zhì)量問卷（AQLQ）評分亦較基線改善（0.57對0.60）；在減少急性發(fā)作方面，SMART策略顯著延長了至首次嚴(yán)重急性發(fā)作的時間，且嚴(yán)重急性發(fā)作發(fā)生率顯著降低22%（P=0.0025）；平均ICS劑量相近，SMART策略組有更多患者最終采用較小的ICS劑量用于維持（圖3）（EurRespirJ2005，26：819）。

　　COMPASS研究結(jié)果亦顯示，與固定劑量布地奈德/福莫特羅或氟替卡松/沙美特羅相比，SMART策略可顯著延長需要住院、急診治療或口服糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重急性發(fā)作的首次發(fā)生時間，降低嚴(yán)重急性發(fā)作的發(fā)生率[危險比（HR）分別為0.72和0.61]（圖4）；SMART組患者吸入糖皮質(zhì)激素更少，需口服糖皮質(zhì)激素的天數(shù)更少（分別為1044天、1132天和619天）；各組不良事件發(fā)生率和嚴(yán)重程度無顯著差異（IntJClinPract2007，61：725）。

　　依從性亦為影響哮喘控制的重要因素，基于單一裝置的SMART策略正是改善依從性的重要手段。一項隨機(jī)對照研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，接受SMART策略的患者未用藥天數(shù)顯著減少（23.9天對33.6天，P=0.02，表）（LancetRespirMed2013，1：32）。

　　可見，SMART策略可很好地預(yù)防急性加重、較少糖皮質(zhì)激素暴露，能夠保持較好的哮喘控制水平，不增加不良事件，并且具有較好的治療依從性。英國倫敦帝國學(xué)院巴爾內(nèi)斯（Barnes）教授評價，SMART可能在至少15年內(nèi)是最有效的哮喘治療方案，是哮喘管理中重要的進(jìn)展。

　　總之，目前全球哮喘控制尚不理想，其重要原因在于患者遲于癥狀惡化調(diào)整維持治療。從哮喘的發(fā)病機(jī)制、患者臨床訴求、GINA指南提出的控制目標(biāo)考慮，布地奈德/福莫特羅維持和緩解治療的SMART策略可滿足多種需求，在哮喘控制、減少急性發(fā)作方面均具有優(yōu)勢，且安全性和依從性佳，是實現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)的有效治療方案。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價：￥205

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價：￥38

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運動誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價：￥20

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的

健客價：￥698

本品適用于對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價：￥28

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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本品主要用于對傳統(tǒng)治療無效的慢性支氣管痙攣的常規(guī)處理及治療嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

健客價：￥361

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價：￥141

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預(yù)防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。

健客價：￥362

健客價：￥743

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。復(fù)方膽氨片：用于支氣管炎，支氣管哮喘急性發(fā)作以及肺

健客價：￥696

本品適用于2歲及2歲以上兒童和成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。

健客價：￥35

用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。

健客價：￥11.5

適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、阻塞性肺氣腫等緩解喘息癥狀；也可用于心源性肺水腫引起的哮喘。

健客價：￥5.5

吸入丙酸氟替卡松給藥可預(yù)防性治療哮喘。成人： ·輕度哮喘：在每日規(guī)律治療基礎(chǔ)上，需間歇性給予支氣管擴(kuò)張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預(yù)防治療或單用支氣管擴(kuò)張劑治療，但其哮喘仍是不穩(wěn)定或繼續(xù)惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。兒童：任

健客價：￥66