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兒童哮喘管理學(xué)院|肺炎支原體相關(guān)嬰幼兒喘息的診治

2017-10-13 來源:醫(yī)學(xué)界兒科頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2天前咳嗽明顯增多,伴有氣喘,遂來我院門診就診,胸片提示“支氣管肺炎”,予“阿莫西林舒巴坦”靜滴及霧化聯(lián)合治療1天后,擬診“支氣管肺炎”收住入院。
  特應(yīng)性體質(zhì)兒童,肺炎支原體感染可引起氣道高反應(yīng)及Th1/Th2的失衡,從而為反復(fù)喘息,甚至支氣管哮喘的發(fā)生提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。
 
  作者:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院程蓓蕾
 
  病史簡介
 
  患兒,男,1歲2個月。
 
  主訴:發(fā)熱6天,咳嗽5天,加重伴氣喘2天。
 
  現(xiàn)病史:
 
  患兒6天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.5℃,口服“美林”體溫可降至正常,4-6小時體溫復(fù)升,體溫波動37-39.5℃,5天前出現(xiàn)咳嗽,陣發(fā)性刺激性干咳,在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性支氣管炎”,給予口服藥物治療3天(具體不詳),無好轉(zhuǎn)。
 
  2天前咳嗽明顯增多,伴有氣喘,遂來我院門診就診,胸片提示“支氣管肺炎”,予“阿莫西林舒巴坦”靜滴及霧化聯(lián)合治療1天后,擬診“支氣管肺炎”收住入院。
 
  否認異物嗆咳史及結(jié)核接觸史。
 
  既往史:有濕疹史,10月大咳喘1次,無食物藥物等過敏史。
 
  出生史:G2P2,孕39周,自然分娩。
 
  喂養(yǎng)史:母乳喂養(yǎng),按需添加輔食。
 
  生長發(fā)育史:2月抬頭、4月翻身、7月獨坐、8月爬行。
 
  疫苗接種史:按卡接種。
 
  家族史:父親過敏性鼻炎史。
 
  體格檢查
 
  T38.5℃,P155次/分,R38次/分,體重11kg,神清,精神一般,呼吸略促,未見吸氣性三凹征,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕羅音及喘鳴音,心律齊,心音中等,未聞及雜音,腹膨,觸軟,肝脾肋下未觸及,神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理性反射陰性。
 
  實驗室檢查
 
  血常規(guī):WBC12.8×10^9/L,N63.8%,EO1.2%,HGB117g/L,PLT445×10^9/L。
 
  血CRP:25mg/L。
 
  血氣分析:PH7.337,pCO233.2mmHg,pO296.0mmHg。
 
  血前降鈣素:0.059ng/dl。
 
  血生化五類:正常。
 
  血過敏原:牛奶1.1KU/L,貓毛2.1KU/L。
 
  免疫球蛋白:IgG6.2g/L,IgA0.48g/L,IgM0.86g/L,IgE455IU/ml。
 
  MP、CP-PCR:MP-DNA1.3*10^4拷貝/ml。
 
  血MP-IgM、CP-IgM:MP-IgM陽性。
 
  痰培養(yǎng):陰性。
 
  痰呼吸道病毒免疫熒光:陰性。
 
  PPD:陰性。
 
  影像學(xué)檢查
 
  胸部CT示兩肺充氣不均,可見散在滲出,氣管及主支氣管通暢。
 
  診斷過程
 
  初步診斷
 
  急性支氣管肺炎(肺炎支原體)。
 
  鑒別診斷
 
  支氣管異物
 
  支氣管哮喘
 
  肺結(jié)核
 
  先天性氣道畸形
 
  治療及隨訪過程
 
  治療
 
  布地奈德混懸液1mg+異丙托溴胺溶液250ug+特布他林霧化液2.5mg霧化吸入bid
 
  阿莫西林舒巴坦0.6g靜滴bid(3天)
 
  阿奇霉素0.11g靜滴qd(7天)
 
  鹽酸氨溴索針15mg靜滴qd
 
  孟魯司特鈉4mg口服qn
 
  隨訪過程
 
  討論及后續(xù)診治
 
  是否有支氣管哮喘可能?
 
  支氣管哮喘是氣道慢性炎癥性疾病,它的特點是反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀,可逆性的呼氣相氣流受限。
 
  2015版GINA提示,如患兒癥狀接近下圖左側(cè),則病毒引發(fā)喘息概率較大,哮喘概率較??;如患兒癥狀接近下圖右側(cè),則病毒引發(fā)喘息概率較小,哮喘概率較大。
 
  最終診斷
 
  MP與嬰幼兒反復(fù)喘息/嬰幼兒哮喘的關(guān)系
 
  動物實驗顯示:
 
  致敏小鼠,MP感染后氣道高反應(yīng)性可存在21天。
 
  MP組與對照組相比:IL-4水平明顯升高;IFN-γ及IFN-γ/IL-4明顯降低。
 
  臨床研究顯示:
 
  特應(yīng)性體質(zhì)患兒MP感染:哮喘組與非哮喘組IgE、IL-4、IFN-γ水平存在顯著性差異(P<0.01);IgE、IL-4明顯升高,IFN-γ明顯降低。
 
  綜上所述,特應(yīng)性體質(zhì)患兒,MP感染后:1、氣道反應(yīng)性明顯升高;2、IL-4升高、IFN-γ降低,引起Th1/Th2失衡,Th2活化,B細胞大量增殖,釋放IgE明顯增多;最終引起喘息反復(fù)發(fā)作或觸發(fā)支氣管哮喘。
 
  后續(xù)治療方案
 
  2015版GINA指出,5歲以下反復(fù)喘息兒童,若抗哮喘治療有效,建議抗哮喘正規(guī)治療。
 
  對少數(shù)無法有效使用儲霧罐5歲以下兒童,霧化吸入是唯一可行的替換。
 
  后續(xù)治療:
 
  轉(zhuǎn)歸:霧化維持3月,期間有2-3次流涕、咳嗽,無喘息發(fā)作。
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