支氣管哮喘的中醫(yī)診療

　　診斷要點(diǎn)與鑒別診斷

　　1.1診斷要點(diǎn)

　?。?）多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。

　?。?）呈反復(fù)發(fā)作性，多突然發(fā)作，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中哮鳴有聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。

　?。?）平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可出現(xiàn)動(dòng)則氣喘等。

　　1.2鑒別診斷

　?。?）哮病與喘證哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾??；喘以氣息言，為呼吸急促、喘息氣短，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀?？梢詮陌Y狀特點(diǎn)及有無復(fù)發(fā)鑒別兩者的不同。

　?。?）哮病與支飲支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。

　　1.3病因病機(jī)

　　哮喘因先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個(gè)疾病階段，發(fā)作期每因外感、飲食、情志、勞倦等因素引發(fā)，以致痰阻氣道，肺失肅降，風(fēng)盛攣急而致喘息哮鳴突然發(fā)作；慢性持續(xù)期則因痰瘀久留，正氣受傷，且肝、脾與肺相互影響，氣機(jī)不暢而致肺氣宣降不得復(fù)常，表現(xiàn)為喘息哮鳴輕重間作；緩解期則表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)；脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，積濕生痰；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰。由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。

　　辨證論治

　　哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主，其邪有寒、熱、風(fēng)、痰，當(dāng)仔細(xì)區(qū)分其寒熱屬性及邪氣兼夾，注意是否兼有表證，邪實(shí)為主亦有正虛表現(xiàn)；慢性持續(xù)期則正虛邪實(shí)兼有，正虛以氣虛為主，邪實(shí)則以痰濁為代表，當(dāng)權(quán)衡正邪輕重；而緩解期以正虛為主，其虛在臟腑，應(yīng)詳辨肺、脾、腎之臟腑定位，陰陽之偏虛偏實(shí)。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。

　　以“發(fā)作時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為原則，區(qū)分寒熱虛實(shí)，分別論治。然發(fā)作時(shí)，雖以邪實(shí)為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對(duì)哮證的治療，又當(dāng)標(biāo)本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時(shí)，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標(biāo)”之說，則坐失救治良機(jī)。平時(shí)當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補(bǔ)益的同時(shí)，適當(dāng)兼顧舒暢氣機(jī)。

　　2.1發(fā)作期

　　冷哮證

　　證候：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

　　病機(jī)：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。

　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。

　　方藥：射干麻黃湯（《金匱要略》）加減。射干9g，炙麻黃9g，生姜9g，細(xì)辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫蘇子9g。

　　加減：表寒里飲，寒象明顯者，可用小青龍湯，酌配苦杏仁、白芥子、橘紅以溫肺化飲，降氣祛痰；痰涌氣逆，不得平臥加葶藶子、紫蘇子瀉肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利氣；咳逆上氣，汗多加白芍以斂肺。

　　熱哮證

　　證候：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

　　病機(jī)：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。

　　治法：清熱宣肺，化痰定喘。

　　方藥：麻杏石甘湯（《傷寒論》）加減。炙麻黃9g，苦杏仁9g，黃芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

　　加減：肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌，不得平臥加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘；肺熱壅盛，痰吐稠黃加海蛤殼、射干、知母、魚腥草以清熱化痰；兼有大便秘結(jié)者可用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺；久熱盛傷陰，氣急難續(xù)，痰少質(zhì)黏，口咽干燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者當(dāng)滋陰清熱化痰，加南沙參、知母、天花粉。

　　支氣管哮喘的用藥宣教

　　(一)教育患者使醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬不斷的合作，讓患者對(duì)本病有較正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，自覺與醫(yī)生配合，堅(jiān)持記錄病員日記，家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防，治療方法。

　　(二)控制環(huán)境促發(fā)因素主要是確定，控制并避免接觸各種變應(yīng)原，職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。

　　(三)藥物治療應(yīng)分別制定哮喘長期管理的用藥計(jì)劃和發(fā)作期的處理，治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒?dòng)，PEF的晝夜變異率低于20%，藥物治療不但要個(gè)體化，而且應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動(dòng)劑，甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑，在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療。

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