柴胡劑合桂枝茯苓丸治療哮喘

　　楊某，女，61歲，干部，2009年6月14日初診。病人自述患支氣管哮喘30余年，每遇勞累、天氣變化、吹風(fēng)、受寒、受熱時均易發(fā)作，以晚上發(fā)作為劇。每發(fā)時須端坐呼吸，不能躺臥，伴咳嗽吐痰。近年來，發(fā)作頻繁，服氨茶堿和中藥方皆無效，須用西藥噴霧劑始能緩解。察之面色潮紅，呼吸氣粗，胸悶煩躁，咳嗽痰黃，黏滯于咽喉，為之難受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黃，大便偏干，飲食、精神尚可，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。處以大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、皂莢丸加減：

　　處方：柴胡15克半夏10克枳實10克黃芩15克赤芍10克大棗10克生姜10克虎杖30克龍骨30克牡蠣30克茯苓15克牙皂10克五劑

　　2009年6月20日復(fù)診：服藥后，當(dāng)晚氣喘減輕，未用噴霧劑也能平臥，現(xiàn)活動后仍有些氣喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，納食可，大便通暢，舌暗紅苔薄黃，脈弦數(shù)。擬用大小柴胡湯、桂枝茯苓丸加減：

　　處方：柴胡10克半夏10克炙甘草10克白參10克枳實15克赤芍10克虎杖15克黃芩15克生姜10克大棗10克肉桂末3克（沖服）丹皮10克桃仁10克七劑

　　2009年6月29日三診：哮喘、咳嗽已經(jīng)基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸軟，舌暗紅苔薄白，脈細緩。擬用小柴胡湯、桂枝茯苓丸、參蛤散加減為丸：

　　處方：柴胡15克，半夏10克，炙甘草10克，赤芍10克，虎杖10克，黃芩10克，枳實10克，丹皮10克，桃仁10克，茯苓15克，肉桂5克，沉香5克，高麗參10克，蛤蚧1對，紫河車10克，牙皂5克，生姜10克，大棗10克。

　　五劑為蜜丸，每天2次，每次10克，一料藥大約可以吃兩個月

　　上方吃了三料，約半年后停藥，至今未發(fā)作。

　　組方解讀：我最早見到用大柴胡湯為主治療哮喘，是在經(jīng)方大師胡希恕的醫(yī)案上，當(dāng)時感到難以理解，一則因為《傷寒論》原文沒有提到此方可以治哮喘，二則因為柴胡的藥性是疏達、提升的，而咳喘一類的病需要沉降，認(rèn)為藥證不符。本案哮喘，我先后用過定喘丹、小青龍湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯等麻黃制劑，效果不顯，最后才回想到用柴胡制劑。

　　仔細思考，小柴胡湯證的“胸脅苦滿”、柴胡加龍骨牡蠣湯證的“胸滿煩驚”，與喘滿的病機是相同的，即氣機升降失常，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主“心腹腸胃中結(jié)氣”，也早有明訓(xùn)，畏其升提之性而不敢用于治療哮喘，是沒有讀到《本經(jīng)》的原文，更沒有理解《傷寒論》制方之妙：乃以柴胡之升達疏暢，與半夏、枳實、芍藥、龍骨、牡蠣之潛降酸收，相互配合，達到調(diào)節(jié)氣機、治療喘滿的道理。

　　哮喘往往有頑痰阻塞氣道，故患者時有黏痰卡住咽喉，必唾出為快，一診光用大柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匱》皂莢丸，力辟頑痰。二診見哮喘趨于平緩，則改用小柴胡湯合桂枝茯苓丸，兼以補虛和活血。三診更合以后世名方參蛤散補腎納氣，制成蜜丸長期服用，標(biāo)本兼治，得以數(shù)年不再發(fā)作。

　　大柴胡湯本有大黃，本案以虎杖代替，因為虎杖近年來頻繁用于治療急性支氣管炎和肺炎，包松年先生認(rèn)為：“據(jù)現(xiàn)代藥理研究，虎杖可抑制多種細菌，消除炎癥，虎杖甙水解后可生成大黃瀉素，有輕瀉作用；肺與大腸相表里，取其通腑，解除毒素對臟器的影響，腑氣通則肺氣降，毒素除則肺氣寧。虎杖一名清血龍，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纖維化形成，虎杖通過其活血作用，可改善肺循環(huán)及肺纖維化，促進肺臟功能的恢復(fù)。且虎杖有鎮(zhèn)咳功效，可謂一藥多功。”我用虎杖代替大黃的原因，還有一層考慮：即大黃必須后下，才有瀉熱通便的作用，煎藥者往往難以精心做到這一點，療效必然打折扣，而虎杖可以同其他藥物同煎，不影響療效，避免了煎藥過程中的麻煩。

　　麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸合百損丸、陽和湯治療股骨頭壞死

　　胡某，女，65歲，農(nóng)民，2009年11月10日初診：患腰腿疼痛十多年，從去年開始，出現(xiàn)左側(cè)臀部以下骨頭疼痛酸脹，跛行，不能任力，每走十余步即須休息，怕冷，飲食、二便尚可。西醫(yī)診斷有腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤突出，左側(cè)股骨頭壞死。察之面色不華，舌暗淡，脈沉緩無力。擬用麻黃附子細辛湯、桂枝茯苓丸、百損丸、陽和湯加減：

　　處方：麻黃10克，附子10克，細辛5克，肉桂3克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，白芥子10克，炮甲5克，蜂房10克，鹿角膠10克，炮姜5克，土鱉蟲10克，三七片10克，雞血藤30克。七劑。

　　2009年11月20日二診：上方服后，療效顯著，酸脹基本消失，痛稍減，擬用原方為蜜丸常服：

　　處方：麻黃10克，附片15克，細辛5克，肉桂5克，丹皮10克，桃仁10克，赤芍10克，茯苓10克，干姜5克，乳香10克，沒藥10克，三七15克，琥珀10克，血竭10克，續(xù)斷15克，補骨脂15克，杜仲10克，骨碎補10克，雞血藤15克，炮甲10克，白芥子10克，全蝎10克，蜂房10克，鹿角膠15克，土鱉蟲15克，白芍15克，自然銅15克，地龍15克，龜板膠15克，小海馬15克。

　　二劑，為蜜丸，每日2次，每次10克，大約可以服兩個月。

　　2010年2月12日三診：上方服完一料，疼痛大為減輕，跛行亦不明顯，腿腳有力許多，能夠行走幾百米，近日來天氣升溫潮濕，腰腿又覺得有些酸脹，擬用原方加蒼術(shù)15克、黃柏15克，為蜜丸續(xù)服。一年后隨訪，病情穩(wěn)定，行走自如，未繼續(xù)檢查。

　　附記：2009年1月29日大年初四，我應(yīng)邀赴上海為作家潘肖玨治病，潘女士患雙側(cè)股骨頭壞死Ⅳ期，只能坐輪椅，在服中藥的同時，堅持進行按摩、艾灸，積極探索食療、營養(yǎng)和各種自我保健的方法，經(jīng)歷了一年多的綜合調(diào)理，終于獲得臨床治愈，能夠行走自如，經(jīng)照片確認(rèn)，原已凹陷的股骨頭壞死處表面較為光滑，頭內(nèi)長出了新的骨小梁，出現(xiàn)了不可思議的“奇跡”。她將自己求醫(yī)問藥以及自我診療的真實歷程，寫成了一部書：《我們該把自己交給誰》（復(fù)旦大學(xué)出版社2011年1月），書中收載了我給她開的第一張?zhí)幏剑?/p>

　　熟地10克，鹿角膠10克，干姜8克，桂枝10克，白芥子10克，雞血藤15克，紅景天10克，炙甘草10克，土鱉10克，穿山甲10克（研末沖服），蜂房10克，骨碎補15克，仙靈脾10克，神曲10克。

　　組方解讀：麻黃附子細辛湯溫陽散寒，走經(jīng)脈，桂枝茯苓丸通陽活血，走絡(luò)脈，兩方合用，對于寒客經(jīng)絡(luò)、陽氣受阻、血脈不通引起的肢體疼痛，往往有很好的療效。然而，對于這種或因寒氣入骨，或因跌打損傷導(dǎo)致痰瘀交阻、股骨頭得不到營養(yǎng)而壞死的頑疾來說，單憑以上兩方溫通的力量有所不第。

　　我從《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗集》中得到一首“百損丸”，據(jù)蒲老介紹：“此方為老中醫(yī)口授方，我得此方已六十余年，治跌打損傷，不論內(nèi)傷臟腑，外傷筋骨，以及勞傷經(jīng)絡(luò)。并治遺精、腳弱、腰膝酸痛，諸虛日損，久服自效。功專滋補肝腎，強壯筋骨，活血消瘀，續(xù)斷傷，補骨髓，純屬以通為補，而無滯補之弊。”

　　從我的臨床閱歷來看，本方所適合的病機應(yīng)當(dāng)是由瘀致虛、由虛致瘀、虛瘀夾雜的病癥，特別適合于骨頭的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以補骨脂、骨碎補、杜仲、續(xù)斷、肉蓯蓉補腎強筋壯骨；當(dāng)歸、黑豆、雞血藤、川牛膝補血、通經(jīng)絡(luò)、利腰膝；沉香理氣，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方補消兼施，藥性平和。我借鑒朱良春先生用動物藥的經(jīng)驗，更將海馬、全蝎、土鱉、鹿角霜等融入方中，多年以來，用其治療中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的療效。在本案中，我嘗試將兩首經(jīng)方溫通的作用與此方治療骨病的效果結(jié)合起來，治療股骨頭壞死，初步積累了一些經(jīng)驗。

　　小青龍湯、烏梅丸合縮泉丸、玉屏風(fēng)散治療過敏性鼻炎

　　辛某，女，39歲，2005年6月5日初診。患過敏性鼻炎十余年，每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水，須持續(xù)一個多小時，不能自止，四季無差別，天冷尤劇，做過各種檢查，服過多種中西藥，均療效不顯。近年來，嗅覺下降，月經(jīng)尚正常，白帶較多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶爾黃，脈弦細。擬用小青龍湯合縮泉丸加減：

　　處方：麻黃10克，桂枝10克，炙甘草10克，細辛5克，干姜10克，半夏10克，白芍10克，五味子10克，益智仁10克，烏藥10克，山藥30克，黃芪30克，白術(shù)10克，防風(fēng)10克，蟬蛻5克，僵蠶10克。服十四劑。

　　7月1日二診：上方服后，噴嚏、鼻癢、流清涕程度減輕，時間也縮短，但月經(jīng)提前一周，量多，白帶偏黃，如豆腐渣狀，月經(jīng)前后陰搔癢，有慢性陰道炎病史，口苦，咽微痛，舌苔薄黃，脈細數(shù)，擬用烏梅丸加減：

　　處方：烏梅60克，黃柏15克，黃芩15克，麻黃10克，干姜5克，細辛5克，桂枝10克，附子10克，川椒5克，炙甘草10克，當(dāng)歸10克，黃芪50克，防風(fēng)10克，白術(shù)15克，苦參10克，白鮮皮15克，蟬蛻10克，僵蠶10克，訶子10克，蛇床子15克，川槿皮15克，蘇合香10克，露蜂房10克，五味子10克，烏藥10克，益智仁10克，山藥15克。

　　二劑為蜜丸，每天2次，每次10克，大約可服兩個月。

　　服上方兩料后，過敏性鼻炎基本治愈，嗅覺逐漸改善，追蹤三年，未曾復(fù)發(fā)。

　　組方解讀：過敏性鼻炎以打噴嚏、流清涕、鼻癢為主要證候，從病機上分析，多為肺寒挾有水飲，用小青龍湯是為正宗。然而，有時效果并不理想，特別是反復(fù)發(fā)作的過敏性鼻炎，一味溫散，反而使肺氣更傷，故必須標(biāo)本兼顧，本案一診采用了小青龍湯、玉屏風(fēng)散、縮泉丸三方合方。縮泉丸本為治療腎氣虛冷、膀胱失約、小便頻數(shù)而設(shè)，曾讀一位中醫(yī)前輩的書，他認(rèn)為：過敏性鼻炎涕流不止者，當(dāng)用縮泉丸，因為肺腎母子相通，共同完成通調(diào)水道的作用，固下即可以攝上，這個觀點頗有創(chuàng)意。三方合用，以小青龍湯溫肺化飲，玉屏風(fēng)散益氣固表，縮泉丸溫下攝上，溫散與補益、固攝熔鑄一爐。

　　用藥后，雖然取得初步療效，究竟藥性偏溫，帶發(fā)了慢性陰道炎，出現(xiàn)月經(jīng)提前、瘙癢、口苦、舌苔薄黃等熱象，說明本案的病機較為復(fù)雜，下焦有伏熱，必須清熱堅陰，且不適合于用湯劑求速效，故二診改用烏梅丸合玉屏風(fēng)散、縮泉丸，制成丸劑緩圖。

　　針對過敏性鼻炎的特殊情況，烏梅丸中以黃芩代黃連，加訶子酸收專走肺竅，與烏梅相配，收斂止流的作用大增，再加苦參、白鮮皮、蟬蛻、僵蠶、蛇床子、川槿皮等，以清熱、祛風(fēng)、止癢。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人內(nèi)服用于止癢。我從朱良春先生的著作中讀到：蛇床子可治咳嗽咽喉癢（《朱良春醫(yī)集》，2006:336）試用于臨床，確實有效。朱良春先生善用白槿花治療過敏性結(jié)腸炎，白槿花，長沙藥店無貨，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性溫，川槿皮性寒，兩者同用，則不溫不涼，我常用于鼻癢、咽癢、皮膚瘙癢、陰癢等癥，感覺比傳統(tǒng)止癢抗過敏的對藥，如荊芥、防風(fēng)，蟬蛻、僵蠶等效果要好。