糖尿病合并肝膿腫，這種病例你見(jiàn)過(guò)嗎？

一個(gè)體重下降懷疑糖尿病的患者伴有發(fā)熱，收治入院，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是肝膿腫的患者，而患者感染的細(xì)菌卻值得深思，似乎更青睞于糖尿病的患者，拿出來(lái)與大家分享一下！

病史回顧

患者，男，54歲，以“全身乏力伴體重下降半月”為主訴入院?；颊呓朐聼o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身乏力不適,時(shí)有頭暈伴納差，體重逐漸下降，近半月患者體重下降約4kg，上腹部疼痛明顯，持續(xù)存在，時(shí)有寒戰(zhàn)，一直未予重視，為求進(jìn)一步就診，來(lái)我院就診，門(mén)診擬“體重下降原因待查”收住我科。病程中，體溫未監(jiān)測(cè)，偶有頭暈，無(wú)頭痛無(wú)視物模糊，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸、胸悶、胸痛，無(wú)手足麻木，大便稍稀，次數(shù)減少，飲食、睡眼可，小便正常。

既往史

高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，現(xiàn)應(yīng)用氨氯地平貝那普利降壓治療,有腦梗死病史，現(xiàn)服用氯吡格雷。否認(rèn)“冠心病”病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史，有“阿司匹林腸溶片”過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史;膽囊結(jié)石手術(shù)史10余年，否認(rèn)輸血史;父親有肝病史，已故。

體格檢查

T38.5℃P95次/分R18次/分BP114/74mmHg神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，體型中等，步入病房，步態(tài)正常，自主體位，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)點(diǎn)察斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性哪音，心率95次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，上腹部壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，肝、脾助下未及，肝區(qū)無(wú)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音4次/分。雙下肢未見(jiàn)明顯浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。輔助檢查：入我科隨機(jī)末梢手指血糖10.8mmol/L。

入院后的輔助檢查

血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（2019-08-15）：白細(xì)胞12.87*109/L↑,中性粒細(xì)胞10.84*109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比84.1%↑，紅細(xì)胞3.29*1012/L↑，血紅蛋白91g/L↑,血小板367*109/L↑。C反應(yīng)蛋白>200mg/L。

尿常規(guī)（2019-08-15）：蛋白質(zhì)1+，葡萄糖±，膽紅素1+

糞便常規(guī)及隱血（2019-08-15）：潛血1+

生化組合（2019-08-16）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶72IU/L↑,堿性磷酸酶671IU/L↑，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶570IU/L↑，白蛋白26g/L↑，余項(xiàng)目未見(jiàn)明顯異常。

糖化血紅蛋白（2019-08-16）：7.3%↑

患者的甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物以及免疫過(guò)篩均未見(jiàn)明顯異常。

肝膽胰脾彩超(2019-08-16):肝內(nèi)不均質(zhì)回聲(肝膿腫可能)

泌尿系彩超示(2019-08-16)示:左腎結(jié)石、右腎結(jié)晶、前列腺正常大小。

心電圖(2019-08-16):竇性心律,心率79次/分。

顱腦+胸部CT(2019-08-16):左側(cè)側(cè)腦室旁前角旁腔隙性腦梗死,右中下肺及左下肺炎癥。兩側(cè)胸膜增厚;掃及肝內(nèi)低密度灶,建議進(jìn)一步檢查。

上腹部CT示(2019-08-16)示:肝內(nèi)多發(fā)低密度影。

分析

本例患者是因?yàn)轶w重下降收治我科的，入院后時(shí)的指尖隨機(jī)血糖為10.8mmol/L，無(wú)口渴多飲多尿的癥狀，第二日靜脈空腹血糖并無(wú)異常，并且，此時(shí)患者處在炎癥的急性期，雖然糖化血紅蛋白存在異常，但無(wú)法作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)患者依然無(wú)法診斷為糖尿病，因此入院后僅給予患者血糖的監(jiān)測(cè)，并沒(méi)有做出糖尿病的診斷。

很明顯，患者是存在感染的，發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)，體重下降明顯，入院當(dāng)日血象升高明顯，C反應(yīng)蛋白升高明顯，暫予患者抗生素補(bǔ)液支持治療，在應(yīng)用抗生素的情況下，即便給予退熱劑體溫也仍在38℃以上，在完善的物理檢查中，我們找到了感染灶，在上述檢查結(jié)果回報(bào)以后，我們請(qǐng)介入科進(jìn)行相關(guān)的會(huì)診，建議繼續(xù)抗感染治療，行B超引導(dǎo)下穿刺引流。

我們遵循介入科意見(jiàn)，進(jìn)行了B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，引出大量膿液，首次抽出膿液大約400mL，患者在行穿刺引流術(shù)后未再發(fā)熱，之后每日進(jìn)行沖洗治療，看起來(lái)，這個(gè)病例并沒(méi)有那么復(fù)雜，然而，當(dāng)我們看到膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果卻有些訝異，本例患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果為肺炎克雷伯桿菌，這個(gè)罪魁禍?zhǔn)姿坪踉诮炭茣?shū)上的呼吸章節(jié)讓人印象深刻，這會(huì)怎么會(huì)跑到了肝臟上呢？

肺炎克雷伯菌是一種著名的醫(yī)院獲得性感染的致病菌，大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎K感染可導(dǎo)致肺炎或尿路感染，然而，在過(guò)去的二十年中，一種引起肝膿腫的獨(dú)特的侵襲性綜合征在亞洲有越來(lái)越多的報(bào)道，這種綜合征為何在亞洲多發(fā)目前還尚不清楚，但是近年來(lái)蔓延全球的趨勢(shì)。這種綜合征除了引起肝膿腫之外，還可能出現(xiàn)眼內(nèi)炎、腦膜炎、壞死性筋膜炎以及其他疾病，中國(guó)報(bào)道較少，值得注意的是糖尿病卻是這種肝膿腫綜合征的一個(gè)危險(xiǎn)因素，在過(guò)去的20年里，5%的人死于這種肝膿腫綜合征[1]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，肺炎克雷伯桿菌可以穿過(guò)腸道屏障引起肝膿腫[2]，目前認(rèn)為糞-口傳播，胃腸道菌群易位以及環(huán)境暴露為可能的感染途徑。肝膿腫的發(fā)生也可能因肺炎克雷伯桿菌經(jīng)腸肝循環(huán)引起，事實(shí)上，在亞洲健康的成年人中，75%攜帶肺炎克雷伯桿菌，這可能是肝膿腫綜合征在亞洲高發(fā)的原因。臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)以及右上腹的疼痛，非典型的癥狀還有腹瀉，黃疸，厭食，惡心，嘔吐等。

了解肝膿腫綜合征的兇險(xiǎn)性，頭孢菌素仍然在抗肺炎克雷伯桿菌感染的治療中占主導(dǎo)地位的，我們也確實(shí)給予患者應(yīng)用了頭孢菌素，事實(shí)上后來(lái)的藥敏試驗(yàn)也證實(shí)了我們治療的有效性。

本例患者在穿刺引流后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱之后，應(yīng)用抗生素治療2周后，我們予患者復(fù)查的肝功能、血常規(guī)、糞便常規(guī)以及尿常規(guī)結(jié)果恢復(fù)了正常。值得注意的是，我們之后進(jìn)行的血糖監(jiān)測(cè)提示多次隨機(jī)血糖大于11.1mmol/L，最高可達(dá)13mmol/L,因此我們予患者復(fù)查了空腹靜脈血血糖、餐后2小時(shí)血糖，餐后2小時(shí)血糖大于11.1mmol/L,空腹血糖并不滿(mǎn)足糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是從患者炎癥消退后監(jiān)測(cè)的血糖結(jié)果來(lái)看，患者仍然考慮診斷為“2型糖尿病”。

本例患者給予我的啟示意義是糖尿病患者似乎本身就具有特殊性，事實(shí)上，多篇文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道，這種肝膿腫綜合征與2型糖尿病息息相關(guān)，看似簡(jiǎn)單的感染，當(dāng)與糖尿病相遇，似乎就是那么的不一樣！