2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）患者中少部分患者通過(guò)控制飲食?運(yùn)動(dòng)鍛煉和減輕體重等可控制病情，大部分患者還需通過(guò)口服降糖藥物或胰島素治療?口服降糖藥物在糖尿病的治療中占有很重要的地位，口服降糖藥分為雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制劑。

各種口服降糖藥是如何起作用？相關(guān)的適應(yīng)癥與禁忌癥為何？應(yīng)用時(shí)當(dāng)遵行何種原則？醫(yī)脈通小編現(xiàn)將2015版《中國(guó)糖尿病診療手冊(cè)》中口服降糖藥整理歸納，供大家學(xué)習(xí)，手冊(cè)全文請(qǐng)見(jiàn)左下角“閱讀原文”。

一、口服降糖藥作用機(jī)制

二、口服降糖藥適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)

1.雙胍類：目前，廣泛應(yīng)用的是二甲雙胍?苯乙雙胍因乳酸性酸中毒發(fā)生率較高(有時(shí)可致命)，許多國(guó)家已停用?

(1)適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)外大多數(shù)指南推薦二甲雙胍為T2DM患者一線用藥，特別是伴有肥胖?超重?高胰島素血癥者；二甲雙胍可聯(lián)合其他口服降糖藥或胰島素進(jìn)一步改善血糖；IGT者為防止和延緩其發(fā)展為糖尿病患者，在生活方式干預(yù)無(wú)效的情況下，可選用二甲雙胍?此外，在歐美國(guó)家，二甲雙胍也適用于10歲及以上T2DM患兒，可單用也可與胰島素聯(lián)合使用?T2DM患兒可使用的最大推薦劑量為2000mg/d?

(2)禁忌證：Scr水平男>1.5mg/dl(133μmol/L)，女>1.4mg/dl(124μmol/L)，或GFR<45ml/(min?1.73m2)者；轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限者；低氧狀態(tài)者，如慢性心功能不全?心力衰竭?循環(huán)功能失調(diào)?慢性阻塞性肺疾病?肺源性心臟病?周圍血管病變等；既往有乳酸性酸中毒病史者；酗酒者；孕婦(若患者拒絕胰島素治療，也可酌情考慮二甲雙胍治療)；急?慢性代謝性酸中毒者，如DKA；近期有上消化道出血者；有血液系統(tǒng)疾病者；當(dāng)天使用造影劑者?

(3)注意事項(xiàng)：二甲雙胍療效與體重?zé)o關(guān)；主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，從小劑量開始并逐漸加量可減輕不良反應(yīng)；雙胍類藥物與乳酸酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定?

2.磺脲類：目前，我國(guó)上市的磺脲類降糖藥物主要為第二代產(chǎn)品包括格列本脲?格列吡嗪?格列齊特?格列喹酮和格列美脲?第一代磺脲類藥物甲苯磺丁脲(D860)?氯磺丙脲已基本停用?格列本脲?消渴丸(是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑)低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大?

注意事項(xiàng)：磺脲類藥物使用不當(dāng)(劑量過(guò)大)會(huì)有低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者和肝?腎功能不全者；可導(dǎo)致體重增加腎功能不全的患者，可選用格列喹酮；依從性較差的患者，可選用每天服用1次的磺脲類制劑，如格列美脲?格列齊特緩釋片?格列吡嗪控釋片?

3.格列奈類：我國(guó)上市的格列奈類有瑞格列奈?那格列奈和米格列奈鈣?

注意事項(xiàng)：格列奈類降糖藥主要適用于以餐后血糖升高為主的T2DM患者，或與長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合應(yīng)用治療胰島β細(xì)胞尚有一定分泌功能的T2DM患者；餐前即刻口服，不進(jìn)食時(shí)不服藥，故稱其為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑；由于該類藥物在體內(nèi)的代謝時(shí)間較短，也可以用于輕中度肝?腎功能不全的患者；主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，但發(fā)生率較低。

4.α‐葡萄糖苷酶抑制劑：目前，我國(guó)上市的α‐葡萄糖甘酶抑制劑有阿卡波糖?伏格列波糖和米格列醇?

(1)適應(yīng)證：以碳水化合物為主要食物成分并餐后血糖升高；雙胍類?磺脲類?胰島素增敏劑或胰島素血糖控制不理想或無(wú)效者，可聯(lián)合使用α‐葡萄糖苷酶抑制劑；降低IGT者的餐后血糖?

(2)禁忌證：腸道炎癥?慢性腸道疾病伴吸收或消化不良者?部分性腸梗阻或有腸梗阻傾向者?結(jié)腸潰瘍及可因腸道充氣而加重病情者；肝功能異常者；腎功能損害者，Scr>177μmol/L(2mg/dl)；有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者；孕婦及兒童(18歲以下)；惡性腫瘤患者；酗酒者；已在用瀉劑或止瀉劑者；服用助消化藥的酶制劑者，如淀粉酶?胰酶(因可減弱本品的療效)?

(3)注意事項(xiàng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹?排氣等?服藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量以減少不良反應(yīng)；該藥適合以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者；單獨(dú)服用本藥不會(huì)低血糖，并可減少餐前反應(yīng)性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；在老年患者中使用無(wú)需調(diào)整服藥的劑量和次數(shù)，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；在服用過(guò)程中如發(fā)生低血糖，應(yīng)靜注或口服葡萄糖治療，用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差?因α‐葡萄糖苷酶活性被抑制，寡糖及多糖的消化和吸收受阻，血葡萄糖水平不能迅速提高?

5.TZDs：有吡格列酮和羅格列酮兩種制劑?

注意事項(xiàng)：?jiǎn)为?dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；體重增加和水腫是TZDs常見(jiàn)的不良反應(yīng)，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)更加明顯；心功能不全(NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上)者禁用；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史禁用；活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍禁用?

6.二肽基肽酶‐4(DPP‐4)抑制劑：目前，在國(guó)內(nèi)上市的有西格列汀?沙格列汀?維格列汀?利格列汀和阿格列汀?

注意事項(xiàng)：DPP‐4抑制劑(除維格列汀外)僅需每天口服1次，不受進(jìn)餐影響，且單藥治療時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)很低，對(duì)于存在低血糖隱患的糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者?治療依從性較差的糖尿病患者及肥胖體型糖尿病患者來(lái)說(shuō)是一種較好的方式；單獨(dú)用藥可降低HbA1c0.4%~0.9%，與二甲雙胍合用則降糖療效更佳；與磺脲類聯(lián)用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)體重是中性的作用；腎功能不全患者應(yīng)注意按照藥物說(shuō)明書調(diào)整藥物劑量?

三、口服降糖藥應(yīng)用原則

T1DM患者可在胰島素治療的基礎(chǔ)上選用雙胍類?α‐葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑，不用胰島素促泌劑?T2DM單藥起始治療肥胖?超重或體重正?；颊呤走x雙胍類，消瘦者則首選促胰島素分泌劑；單藥降糖效果以磺脲類和二甲雙胍最強(qiáng)，可使HbA1c下降1.5%；聯(lián)合用藥時(shí)，原則上同類降糖藥不合用，聯(lián)合用藥不宜多于3種，聯(lián)合使用3種時(shí)各劑量一般不用全量；在使用2種以上?劑量中等以上口服降糖藥后血糖仍難以達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合胰島素治療(圖1)?

四、常用口服降糖藥使用方法和特點(diǎn)

五、口服降糖藥不良反應(yīng)

1.糖尿病慢性腎臟疾病(CKD)：

CKD理想降糖治療策略是在有效降糖的同時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)避免其他不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)?口服降糖藥選擇應(yīng)基于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征，以及患者的肝腎功能水平綜合判斷?在使用某些低血糖風(fēng)險(xiǎn)較大的口服降糖藥時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖，確保隨機(jī)血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的發(fā)生(表10)?

CKD患者中口服降糖藥應(yīng)用原則（表3）

2.肝功能異?；颊呓堤撬幬飸?yīng)用原則：嚴(yán)重肝功能不全禁用二甲雙胍?磺脲類藥物?α‐葡萄糖苷酶抑制劑?

肝功能異常患者降糖藥物應(yīng)用原則（表4）